《World Neurosurgery》2022 年8月 11日在线发表台北荣民总医院的Yong-Sin Hu , Chung-Jung Lin  , Chia-An Wu ,等撰写的《与硬脑膜横窦动静脉瘘的放射手术结果相关的流出道通畅。Outflow patency correlates with radiosurgical outcomes of lateral sinus dural arteriovenous fistula》（doi: 10.1016/j.wneu.2022.08.021. ） 。

目的:

探讨流出道通畅对放射外科治疗横窦硬脑膜动静脉瘘（DAVF）效果的影响。

大约10% - 15%的颅内血管畸形是硬脑膜动静脉瘘(DAVF)，最常发生在横窦和海绵窦(CS)。根据Borden和Cognard这两种最常用的分类方案，皮层静脉回流(Cortical venous   reflux， CVR)和静脉扩张被认为是高出血风险。Hu等人通过半定量方法证明，在横窦DAVF中，静脉流出受限与出血的相关性比CVR更强，因为流出受限可能导致DAVF颅内压赠高积聚（ precipitate the buildup of high intracranial pressure by the DAVFs）。

伽玛刀放射外科治疗(GKRS )是一种有效的替代治疗方法，据报道其闭塞率为58%-73%，症状改善或退缩率>90%。GKRS 治疗后逐渐发生DAVF闭塞，可预防血管内治疗或显微手术偶尔可见的静脉高压或梗死的直接风险。因此， GKRS 可以作为低风险DAVF或不适合血管内治疗或手术的患者的主要治疗方法。有几项研究研究了GKRS 后DAVF闭塞的相关因素。然而，尚不清楚静脉流出对GKRS 治疗横窦DAVF的预后的影响。因此，我们开展了本研究，以探讨流出物通畅对放射外科治疗横窦DAVF结果的影响。

方法:

回顾性分析1995年至2020年间83例经伽玛刀放射外科治疗的横窦DAVF。两名对治疗结果不知情的神经放射科医生作为GKRS  治疗前数字减影血管造影(DSA)和磁共振(MR)图像的影像学评估者。采用联合管道评分(combined conduit score，CCS)对横窦DAVF的静脉流出进行评分，评分范围从0(完全闭塞)到8(完全通畅)。通过随访患者的MR和DSA影像来验证放射外科治疗横窦DAVF的结果(闭塞或不闭塞)。Cox回归和Kaplan-Meier分析确定变量与结果之间的相关性。

由于本研究具有回顾性，医院机构审查委员会放弃了征得同意的要求。我们从我们研究所前瞻性维护的数据库中，确定了1995年1月至2020年6月期间连续使用GKRS治疗的112例横窦DAVF患者。纳入标准如下:(a)对横窦DAVF行GKRS治疗， (b)有6个月的临床和磁共振成像(MRI)随访资料。通过排除没有足够临床和MRI随访资料进行治疗前后评估的30例患者，我们纳入了82例患者，共83例横窦DAVF(1例患者随后在对侧横窦发生另一例DAVF)进行分析。每例DAVF都作为单独的病例进行分析。

数字减影血管造影(DSA)和MRI检查

所有患者均采用标准临床方案进行立体定向DSA，包括颈总动脉和椎动脉注射，并使用1.5 T MR成像仪(Signa HDxt, General Electric Healthcare, Waukesha, WI, USA)进行立体定向MRI，用于放射外科靶向。 GKRS计划和随访的MRI方案包括3毫米厚轴位快速自旋回波T2加权成像(T2WI)和1.5毫米厚轴位无增强三维飞行时间MR血管造影。为了最大限度地提高DAVF的流量相关增强，没有使用上静脉饱和度带（ To maximize the flow-related enhancement of DAVFs, no superior venous saturation band was used.）。

放射外科技术及随访策略

经神经外科医生和介入医生组成的多学科团队确认后，以下患者组被转诊接受GKRS治疗:低风险的DAVF患者，被认为不太可能被栓塞闭塞的DAVF患者，以及由于内科合并症而无法进行栓塞或手术的患者。低风险的DAVF是指静脉侧支功能充足的DAVF，没有立即发生出血和静脉高压的风险。

立体定向放射外科使用伽玛刀(Elekta AB, Stockholm, Sweden) B型(1995年至2006年)、4C型(2007年至2012年)或Perfexion型(2012年后)进行。首先在DSA上勾画出发生动静脉交通的治疗靶区，然后将其转移到立体定向MRI上显示。靶区沿受累侧窦壁划定。将窦远端供血动脉和引流静脉排除在靶野之外。基于综合图像分析的辐射剂量计划方法。进行剂量计划，以确保划定的靶区有足够的辐射剂量，同时避免辐射对邻近重要结构，特别是颅神经和脑干的损伤。等剂量水平覆盖了50% - 70%的靶区。脑干剂量维持<8Gy。GKRS治疗后，患者每1 -3个月定期接受神经系统评估，每6个月接受MRI检查。只有当MRI提示DAVF闭塞时才行DSA检查。

图1。联合管道评分(CCS)基于静脉导管远端(下游)和近端(上游)到横窦DAVF的通畅程度。最高程度的狭窄远端和近端管道被确认,和相应的号码被分配一个值从0到4 0完全阻塞或再生障碍段,1是发育不全或严重狭窄段内的通道估计不到25%的横断面直径紧邻完全开放的窦,2是中度狭窄的部分管道(25% - 50%),3是轻度缩小段(50% - 75%),4个是完全或接近开放(75%-100%)。远端和近端管道评分之和为0 - 8。a .右侧横窦DAVF图解，CCS为4。右侧颈动脉血管造影侧位图(B)和正位图(C)显示右侧乙状窦远端严重狭窄，左侧横窦远端轻度狭窄。D.右侧横窦DAVF示意图，CCS为7。右侧颈动脉血管造影侧位图(E)和正位图(F)显示右侧乙状窦远端轻度狭窄，近侧DAVF的静脉导管完全通畅。

图2横窦DAVF的影像学特征。a .颈动脉数字减影血管造影动脉期显示直窦反流(箭头)。B.颈动脉血管造影静脉期显示假性静脉炎模式(PPP)，遍布脑实质的大量螺旋状扩张静脉。C.轴向T2加权像显示视神经鞘(ONS)增大(箭头)为沿视神经突出的脑脊液信号强度。

结果:

83例患者中，60例(72%)在GKRS  治疗后横窦DAVF实现闭塞，中位潜伏期24.5个月。校正侵袭性表现、皮层静脉回流、直窦回流和视神经鞘肿大后（After adjustment for aggressive presentation, cortical venous reflux, straight sinus reflux, and optic nerve sheath enlargement），CCS>6的与横窦DAVF闭塞独立相关(风险比:2.335,p = 0.007)。对于CCS>6和CCS≤6的横窦DAVF，估计36个月的闭塞概率分别为80%和53.6%。

图3 GKRS治疗后横窦DAVF闭塞的CCS截断值CCS>6的的受试者工作特征曲线。 CCS的曲线下面积(auc).0.756，和 CCS>6的曲线下面积(auc)为0.678;

讨论：

由于横窦DAVF的中间出血率(15%-28%)，其治疗决策非常复杂。与栓塞相比，GKRS 可闭塞潜伏期为13年的DAVF，并可防止与窦性闭塞相关的静脉高压的直接风险。Tonetti等在一项研究中比较了GKRS 治疗后DAVF伴CVR的出血和并发症，研究表明，对于没有积极表现的伴有CVR的DAVF, GKRS治疗是一种低风险治疗。因此，GKRS 可作为低风险DAVF的初级治疗，也可作为初始干预后残留DAVF的二级治疗。在一项由114名接受GKRS 治疗的DAVF组成的多中心队列研究中，Stark等人报告，在中位随访39个月后，总体闭塞率为68.4%。总体RICs（放射性改变）、症状性RICs和GKRS 治疗后出血分别占10.4%、5.2%和3.5%。与这些结果相一致的是，我们的结果显示，72.3%的患者有总体闭塞，14.5%的患者有总体RICs, 2.4%的患者有症状性RICs, 2.4%的患者有GKRS 治疗后出血。

由于DAVF的罕见性，只有少数研究调查了GKRS 治疗后DAVF闭塞的相关因素，有些结果不一致(表4)。研究者观察到CS（海绵窦）型DAVF闭塞率比非CS型DAVF的显著性无明显增高(70%-94% vs 59%-64%)。Hung等人在一项由20个CS-DAVF和111个非CS型DAVF组成的多中心队列研究中观察到CS -DAVF的闭塞率明显较高，并提示CS-DAVF与非CS型DAVF是不同的实体。本研究回顾了与DAVF闭塞相关的因素、人口学特征、既往的干预、进袭性表现、CVR和GKRS 参数的研究。此外，我们还分析了DAVF中与静脉高压相关的影像学特征，即CCS（combined conduit score联合管道得分）、存在直窦反流、PPP（pseudophlebitic pattern，假性静脉炎模式）和ONS（视神经鞘）增大。具有直窦和深静脉回流的动静脉瘘可引起丘脑和脑干静脉充血（In addition, we analyzed imaging features associated with venous hypertension in DAVFs, namely the CCS, presence of straight sinus reflux, PPP, and ONS enlargement. DAVFs with straight sinus and deep venous reflux may cause thalamic and brainstem venous congestion）。 ONS增大与特发性视神经乳头水肿一致。颅内压增高，多发于所有等级的脑外伤患者。然而，在我们的患者中并没有出现静脉扩张，因为有静脉扩张的DAVF与出血的高风险相关，通常采用栓塞或手术治疗。单变量分析表明，进袭性表现、CVR（皮层静脉引流）、CCS≦6、直窦反流（ straight sinus reflux）和ONS增大与较低的闭塞率相关。这一发现证实了没有CVR的DAVF在GKRS 治疗后更容易闭塞的研究。在多变量分析中仍为独立因素。尚不清楚这一发现的潜在机制。一项研究表明，GKRS 可通过辐射诱导的内皮损伤、内皮下增厚和透明质变性闭塞脑动静脉畸形（GKRS obliterates brain arteriovenous malformation by radiation-induced endothelial damage, subendothelial thickening, and hyaline degeneration）。GKRS 可能关闭DAVF中异常的动静脉交通，而不是闭塞静脉窦（ GKRS may close the abnormal arteriovenous communications in DAVFs rather than occlude the venous sinus.）。然而，推测静脉高压诱导血管生成生长因子诱发DAVF的发生（DAVFs are hypothesized to develop in response to angiogenic growth factors induced by venous hypertension）。我们推测，在静脉外流受限的情况下，高静脉张力可能会激活DAVF的发展周期，并抵消GKRS 对横窦DAVF的影响（We postulate that a high venous strain in the presence of sinovenous outflow restriction may activate the cycle of DAVF development and counteract the GKRS effect on lateral sinus DAVFs.）。

横窦DAVF的自发性退缩少见于报道中。相反，保守治疗后，低级别横窦DAVF可观察到进行性流出受限并伴有CVR发展。虽然不能从目前的研究设计中确定，流出限制和DAVF发展之间的联系，但我们证明了一个几乎开放的静脉流出与GKRS治疗 后DAVF闭塞独立相关。类似地，Cifarelli等发现Borden I型预测了GKRS 对DAVF的疗效。这些结果表明，外流通畅促进了GKRS 对DAVF的电离辐射作用。未来研究GKRS 后DAVF窦道流出改变可能阐明流出通畅与GKRS治疗后DAVF闭塞之间的关系。通过使用9分分级系统来半量化横窦的通畅度。通过使用9分分级系统对横窦的开放程度进行半定量，该组先前的研究表明，窦静脉流出受限(CCS为2)与横窦DAVFs出血高度相关。

在本研究中，我们观察到CCS>6 的横窦DAVF在GKRS治疗后更容易被闭塞。DAVF的治疗策略以症状严重程度和出血风险为依据，DSA具有较高的时空分辨率，仍是DAVF诊断和治疗规划的参考标准。在这些发现的基础上，通过计算CCS来评估静脉流出道通畅度，可以指导临床决策。对于CCS>6的非进袭性横窦DAVF，即使伴有CVR, GKRS 是一种有效且侵袭性较小的选择。相比之下，血管内治疗或显微手术应作为进袭性横窦型DAVF与CCS ≦2的一线治疗。否则，GKRS 可与血管内治疗联合使用，在潜在闭塞前对出血提供早期保护。

结论:

横窦DAVF的CCS>6，表明其静脉流出接近通畅，在GKRS  治疗后更容易被闭塞。在放射外科治疗横窦DAVF时，窦静脉流出通畅是一个与治疗结果相关的因素。

GKRS 是治疗横窦DAVF 的有效选择，可防止大多数患者立即治疗并发症。横窦DAVF静脉流出通畅，GKRS 治疗后更容易达到闭塞。半定量的静脉流出通畅度分级系统可以帮助评估GKRS 治疗横窦DAVF 的结果，并指导治疗决策。