根据Raymond Mak等道了评估放疗计划的CB-CHOP法，结合我们实际工作，总结如下：

  靶区和危及器官勾画（contours） 

放疗科医生开始审核放疗计划时，首先需要审核各种感兴趣区（ROI）的勾画范围和精度，包括肿瘤区和危及器官（OAR）或者特殊的组织结构，特别是当这些勾画由经验不足的医师或其他非专业人员（例如剂量师）代为完成的。必须确保每个危及器官都被准确勾画出来，不要遗漏必须考虑和评价的危及器官。这个过程也可以重新检查勾画的靶区，包括GTV/CTV/PTV。如果修改了GTV，需要重新外扩CTV和PTV。

补充：

1.   剂量师可能在勾画危及器官时，不小心改动了GTV/CTV/PTV，所有一定需要仔细确认。

2.   重要危及器官一定要由放疗医生勾画，如原发性肝癌的正常肝脏组织、十二指肠、小肠，如头颈部肿瘤的内耳、海马，危及器官勾画不准确，正常器官受量评估就没有任何意义。

3.   靶区勾画要考虑到肿瘤的运动，如直肠癌放疗膀胱的运动、胰腺癌放疗呼吸对胰腺肿瘤运动的影响

4.   当PTV甚至GTV与重要的危及器官重叠时，审核者要综合考虑剂量对器官的影响，并给出剂量限值。

 射野设置（beam arrangement/field）

主要评估放疗的射野设定和实施技术，这些技术包括简单的单野或对穿野照射乃至复杂的容积调强放射治疗技术（VMAT）等。放疗实施技术由放疗医生在制定计划之前确定，而射线束设定由剂量师确定。

射野角度以避免过多的正常组织受到照射为宜。射束的开野形状（包括使用多叶光栅或其他设备控制的射线束形状）要尽量符合靶区的投影形状。这个可以通过射野方向观（beam‘s eye view）界面直观的观察每个射野的形状，并且基于3D等剂量线的形状可以在CT图像上显示出来。例如在进行胸部或颈部放疗时，医生必须确定射线不经过肩膀或者不必要的口腔组织。对于调强放疗计划（IMRT），必须考虑射野的数量和进入身体的位置以及影响方式。当射野覆盖和危及器官限值不是最佳需要调整射野的数量和角度时，评估射野和进入身体的角度是非常重要的。并且要评估射野或者拉弧的数量对于治疗时间的影响。例如某些病人不能长时间保持体位，这时要适当缩短治疗时间。

补充：射线束设置/射野设计主要取决于剂量师，同时剂量师要保持与放疗医生的沟通，了解放疗医师的主要和特殊要求。如原发性肝癌，对正常肝脏组织保护要严格，即使牺牲适形度，也要尽量保证部分正常肝脏组织不受照射。而在胸部放疗中，IMRT或VMAT中射野数目过多及照射覆盖范围较大会造成肺的低剂量体积增大，这种情况下需要减少射野数目和减小射野夹角。当放疗部位存在极重要组织结构（如卵巢、幼儿内分泌腺体、顽固性皮肤溃破、结直肠的造口等）需要保护时，要避免射野直接以及间接照射。另外非必要情况下，要避免入射路径较长的射野角度，以减少组织低剂量照射。对于疼痛明显的患者要考虑复杂放疗技术，如IMRT、VMAT应用所需时间很长，患者的位置移动和器官运动的影响也会增加。

靶区覆盖（coverage）

放疗计划的剂量评估一般分为一下两种：

1、2D/3D等剂量曲线评估：可以在CT图像上逐层（2D）或在BEV界面（3D）观察等剂量线的分布。处方剂量线需要包绕对应的PTV，覆盖不到的PTV区域以及处方剂量包绕的PTV之外的区域需要认真识别和评估。如果覆盖不到的PTV区域可能是肿瘤容易复发的部位或是处方剂量包绕的PTV之外的区域落在重要器官上，则需要修改计划。

2、DVH评估：靶区覆盖通常可使用剂量-体积直方图（DVH）来定量评估。X轴显示相对或者绝对剂量（Gy），Y轴显示相对或绝对体积。可以针对每条代表不同组织结构的曲线来评估其V_X或D_X。例如当代表PTV的曲线达到处方剂量时对应的体积符合要求甚至更高，则认为靶区覆盖是足够的。

两种评估方法各有优点，互为补充。在审核计划时，放疗医师需要同时兼顾。等剂量曲线评估具有更好的空间位置性，方便放疗医师根据解剖结构进行评估。不足之处是不易定量评估靶区及OAR的剂量体积参数；DVH能提供准确的剂量体积参数，局限性在于无法提供空间信息，尤其是明确剂量热点或冷点的位置。所以审核任何一个放疗计划都绝不能单独使用其中一种评估方法！推荐在DVH评估前先在CT图像上观察剂量曲线分布与肿瘤及危及器官的空间位置关系。

补充：由于剂量归一方式不同，建议放疗医师使用绝对剂量的等剂量线进行评估，如给予60Gy处方剂量，则用60Gy处方剂量线检查覆盖PTV情况。在使用等剂量线评估时，放疗医师不应只关注处方剂量线，要了解不同百分比剂量的分布以及对危及器官的影响，以使计划调整至最优，减少放疗损伤。另外如上所述的情况，当PTV甚至GTV与危及器官重叠时（如脊髓），要对重叠区域的剂量做出恰当的评估。

  剂量异质性/热点

（heterogeneity/hot spots）

剂量异质性是指放疗计划中剂量分布的不均一性，包括PTV内最低剂量（冷点）和PTV以内及PTV以外的最高剂量（热点）。对于常规分割的调强放疗计划，可以接受的PTV最低剂量为95%左右的处方剂量，可以接受的最大剂量为115%左右的处方剂量。

在确定了冷点和热点的量化数值后，需要进一步确定冷点和热点的空间分布。相对于危及器官内的热点，GTV内的热点是可以接受的；

补充：冷点、热点需要看体积、位置；对于调强放疗计划，如果您更注意适形度，剂量均匀性就会变差，如果您更注意剂量均匀性，适形度就会变差。当二者兼顾时，可能会造成子野及MU数过多，增加照射时间和计划复杂性。适当增加射野数目或弧度有利于提高适形度和均匀性，但对正常组织器官造成的影响需要进行评估。

危及器官（organat risk）

评估危及器官的第一步是确定危及器官优先考虑位次。某些OAR有严格的剂量阈值，超过此值就会发生严重的毒性反应，这些器官的限量是要严格遵守的。例如，对于视觉通路器官或者脊髓的限量非常重要，可以避免失明和无力的发生，而腮腺和口腔就没有这么显著。

评估OAR时，检查DVH图和检查CT上危及器官所接受的三维剂量分布同样重要。DVH可以提供最大剂量，平均剂量和体积限量。但DVH不能提供剂量的空间分布。而CT上的三维图像可以显示某等剂量线相对于OAR的空间分布。例如我们可以通过检查CT上危及器官所接受的三维剂量分布，可以知道45-50Gy等剂量线相对于脊髓的位置。

常规分割的危及器官剂量限值可以通过正常组织效应定量分析（QUANTEC）来查找。大分割方案的危及器官受量可以参考美国医学物理学家协会（AAPM）TG-101。也可以查阅最新的临床试验方案内的危及器官限量，如RTOG相关的临床试验方案。由于这些剂量限制是基于每次分割剂量确定的，因此换算为等效生物剂量再确定合适的剂量限值可能更重要。

补充：建议每一个放疗计划按照预定的总照射剂量进行评估，以最大程度评估OAR在最终完成全部剂量照射后的损伤。

处方剂量（prescription）

最后一步是制定和确认处方剂量。物理师在计划完成后已经编辑好处方剂量，我们必须再次确定处方总剂量和分割剂量。治疗的一些细节也必须重新确认，包括射线的类型，能量，实施技术（3D-CRT，IMRT）和照射时间表（确定每日照射、隔日照射、超分割放疗等）。

补充：由于TPS一般设置是物理剂量，剂量师可能会误将7Gy×9次编辑成9Gy×7次，而此时总处方剂量是一样的。这在等剂量线分布及DVH上也不会显示出差异，因此格外需要注意。

参考文献：

CB-CHOP: A simple acronym for evaluating a radiation treatment plan

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