乳腺癌脑转移是脑转移瘤(BM)中第二大常见原因。随着研究的进展和新治疗方法的出现，晚期BC患者的生存期显著改善，BM发生率也在增加。

 

对于乳腺癌脑转移的治疗，局部干预（即手术切除或放射治疗）仍是主流手段。全身治疗通常用于辅助局部策略，以进一步改善和维持中枢神经系统（CNS）疾病的控制。

 

为了提高我国乳腺癌脑转移疾病的规范化诊治水平，中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO BC）制定了《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识（2022版）》，目前已经于《转化乳腺癌研究》杂志上发表。

 

 

▲ 图 /《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》文章截图，如需原文请联系小助手imfangliaoshuo

 

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乳腺癌脑转移流行病学特征

 

根据2022年发表在《Cancer Treatment Reviews》上的一篇研究统计数据，乳腺癌脑转移（BM）的发生受多种因素影响，预估晚期BC患者发生BM的总体风险高达25%。

 

不到3%的早期BC患者会发生BM，而10-16%的新诊断转移性BC患者在诊断时有症状性BM。

 

大约15%的晚期HR阳性BC患者、50%的晚期HER2阳性BC患者和三分之一的晚期三阴性乳腺癌（TNBC）患者会发生脑转移。TNBC患者发生脑转移通常与颅外疾病进展同时发生，相反，HER2阳性BC中的BM通常在无颅外疾病或稳定的情况下检测到。

 

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放射治疗的目的与目标

 

作为放疗科医生，应该就乳腺癌患者的病灶解剖特点和既往疾病治疗史给出放疗方案。

 

• 对于转移灶数目有限的患者，当前临床常用的放疗手段是立体定向放疗，其又可以分为两类：立体定向外科治疗（单次治疗）和分次立体定向放疗（分次治疗）。

   

• 对于病灶直径较小且距离重要生命中枢较远的患者，可以采用单次治疗。如果病灶直径较大，或有颅内治疗史，建议采用分次治疗，如此可以减少正常脑组织受损。

   

• 对于病灶范围较为弥漫或预计短期内出现颅内播散的患者，不适合采用立体定向放疗，可以在病灶不累及海马回的前提下，优选海马回保护性全脑放疗。海马回保护性全脑放疗能够保持患者的整体认知功能，尤其是对记忆力有较好的保护，可以实现全脑放疗和认知功能保护间的最佳平衡。

   

• 对于存在广泛性弥散病灶或出现脑膜转移的患者，可以采取全脑放疗的治疗手段，该项治疗也是当前历史最为悠久的放疗手段。

 

《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》专家组成员 陈佳艺 教授表示，对于出现脑转移的患者，进行规范化、个体化、多学科的诊疗十分重要。

 

在临床实践中，随着螺旋断层放疗技术（TOMO）及质子治疗等高端放疗设备可及性的提高，可以在兼顾局部高剂量及全脑中等剂量的同时，精准保护海马回等脑功能区，实现多种放疗手段的组合应用。

 

如对于病灶较多且负荷较大的患者，必须采用全脑放疗才能给予有效的剂量覆盖，但全脑放疗结束以后，可以对负荷较大的数枚病灶给予立体定向放疗的加量。

 

 

3

SRS与SRT的选择与推荐

 

SRT具有定位更精确、剂量更高、疗程更短、毒性更低等优点，可有效保护认知功能，同时控制颅内病变的进展，缓解神经症状。

 

临床上，SRT逐渐取代WBRT成为BM局部治疗的主要手段。

 

《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》中，对术后SRT、单纯SRT以及分次治疗的诊疗方案提供了建议。

 

1术后SRT

 

对于BCBM数量有限的患者，有必要进行术后放疗，以改善颅内局部控制。

 

与术后WBRT相比，术后肿瘤床SRT可以实现对手术腔的同等有效的局部控制，同时在不影响生存的情况下，减少损伤。

 

该共识推荐，如果术后SRT在技术上可行，则应优先选择治疗，其次是WBRT。

 

然而，不可忽视颅内复发的风险，尤其是手术腔大于3cm的患者。因此，密切随访很有必要。

 

2单纯SRT

 

对于转移灶数量较少的患者（BMs<4），该共识建议，有效的SRT可以安全地推迟WBRT，同时确保生存，从而避免WBRT相关的神经损伤。

 

对于转移灶较多的患者（BMs>4），SRT显示出良好的疗效，在技术可行的情况下推荐使用。

 

3剂量分割

 

该共识建议，对于最大直径等于或小于2cm的BMs，单次分割SRS采用20~24Gy；对于最大直径为2.1~2.9cm的BMs，单次分割SRS采用18Gy，或者多次分割SRT；对于最大直径为3.1~4.0cm的BMs，则采用多次分割SRT。

 

由于先前的前瞻性研究未包括单次分割SRS治疗大于4cm的转移灶的相关数据，因此该共识建议，在技术可行的情况下，这种情况下采用多次分割SRT。

 

由于缺乏证据，目前不鼓励对大于6cm的肿瘤进行SRT。

 

 

▲ 图 /脑转移瘤放射治疗的前瞻性随机对照试验

 

*，手术腔SRS（体积/剂量）：<4.2cm3/20-24Gy；4.2–7.9cm3/18Gy；8.0–14.3cm3/17Gy；14.4–19.9cm3/15Gy；20–29.9cm3/14Gy；≥30cm3下，不超过5cm/12Gy；

 

KPS：Karnofsky行为状态评分；PS：性能状态；BM：脑转移；SRS：立体定向放射外科；RPA：递归分区分析；WBRT：全脑放射治疗；HA：海马保护；RR：局部复发；PFS：无进展生存；NA：不适用，不可用；m、：月；y、：年；OS：总体生存率；w：一周

 

 

▲ 图 /《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》对乳腺癌脑转移灶数量有限患者的局部治疗建议。PS：转移灶情状态；HA-WBRT：海马保护性全脑放射治疗；SRS：立体定向放射外科；SRT：立体定向放射治疗

 

4

放射治疗与全身治疗时机

 

血脑屏障（BBB）阻止治疗物质进入大脑，因此先前认为药物治疗对乳腺癌颅内病变的影响非常有限。

 

然而，临床前研究表明，暴露于辐射可损伤血脑屏障并增强药物渗透性，这为药物联合脑放射治疗BMs提供了理论基础。

 

许多临床研究表明，小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），如拉帕替尼、图卡替尼、埃培替尼和派罗替尼，以及大分子单克隆抗体，对HER2阳性乳腺癌颅内病变具有一定的治疗作用。

 

一般而言，小分子TKI、大分子单克隆抗体和/或抗体-药物缀合物（ADC）的靶向治疗对HER2阳性BCBM有效，这也证明了系统治疗的观点HER2阳性患者可提前使用，颅内放射治疗可推迟。

 

因此，《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》中建议，对于HER2阳性乳腺癌新诊断的BMs患者，如果局部症状轻微且在控制范围内，应选择抗HER2治疗；对于BCBM的其他分子亚型患者，由于缺乏有效的全身治疗，不应推迟颅内放射治疗。

 

 

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当前脑转移治疗药物和治疗手段众多，陈佳艺教授表示，需结合患者的分子分型和疾病特征，识别出局部治疗受益的优势人群。Breast-GPA评分系统可以对脑转移患者预期生存时间进行评估，对于预后较差的患者，可以首先给予局部治疗，让患者的颅内症状得到迅速缓解，保证其有更多的机会能够接受有效的、相对足量的全身治疗，以实现颅内外控制的整体获益。

 

《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》凝集了多学科智慧和力量的专家共识，其中，复旦大学附属华山医院毛颖教授、首都医科大学附属北京天坛医院江涛教授作为神经外科专家为乳腺癌脑转移的外科处理提出了宝贵的意见，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授和解放军总医院王涛教授对放射治疗和药物治疗部分所做出了卓越贡献。

 

期待该共识亮相于今年的CSCO年会，以帮助更多临床医生对脑转移做出更为精准的诊断和治疗。