《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 》 2021年3月刊载[147(3):793-802.]意大利的Chiara Reverberi, Stefania Volpe, Damiano Balestrini,等撰写的《脑转移瘤的术后处理:代表意大利放射治疗和临床肿瘤协会(AIRO)的分级临床实践建议。Post-operative management of brain metastases: GRADE-based clinical practice recommendations on behalf of the Italian Association of Radiotherapy and Clinical Oncology (AIRO) 》（doi: 10.1007/s00432-021-03515-8. ）。

目的:对脑转移瘤切除术后处理(即，辅助立体定向放射外科治疗、全脑放疗或观察)的现有证据水平进行系统回顾，并提出基于分级的专门建议，以指导放射肿瘤学家的临床实践。

目前，脑转移瘤(BMs)患者的患病率约为20-40%，由于技术的发展和治疗的进步，发病率有所增加。脑转移瘤的数目、患者的年龄和Karnofsky表现状态(KPS)、原发肿瘤组织学和颅外疾病控制已被用来确定那些可能受益于强化治疗的患者。神经外科切除术是治疗单个大的(>2.1 cm)脑转移瘤且预后良好(证据水平为1 +)。然而，欧洲神经肿瘤学协会（EANPO）强调普遍缺乏最佳术后处理的证据。数据显示辅助全脑放疗(WBRT)对认知功能有不利影响，但对生存期有有限的益处，这一结果受到了质疑。一些数据表明，可以保留WBRT，有利于密切观察。转移瘤切除术后的放射治疗作为一种潜在的安全有效的减少局部复发的治疗方法，已经得到越来越多的研究。然而，存在对关于放射性坏死的风险和控制慢性水肿的类固醇依赖性的担忧，这些尚未得到充分调查。此外，还没有明确最佳剂量和分割，以及对生活质量和认知功能的影响。在这个系统的回顾中，我们广泛地考虑放射外科这个术语包括立体定向放射外科SRS(单次分割)和分割立体定向放射治疗FSRT(3 - 5次分割)。

意大利放射治疗和临床肿瘤协会(AIRO)促进了专门工作组的发展，根据分级（GRADE）(分级建议评估、发展和评估Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology)方法，评估脑转移瘤术后治疗的当前证据水平。这项工作是一个更广泛的项目的一部分，该项目旨在用一种成熟和可重复的方法解决放射肿瘤学领域的临床相关问题。

方法：一个来自意大利放射治疗和临床肿瘤学协会的放射肿瘤学专家小组根据PICO方法定义检索问题。独立筛查电子数据库;采用系统评价和荟萃分析首选的报告项目。使用固定效应或随机效应模型计算具有95%可信区间(CI)的个体和合并风险比，以及合并风险比(RR)。

结果:共检索到8篇全文:6篇回顾性研究和2篇随机临床试验。采用SRS + 观察 (PICO A)和SRS + WBRT两种方法分析受益和损害结果。与观察和WBRT相比，SRS能让局部控制率增加，而远处脑部控制、软脑膜疾病控制和总体生存率的证据不太确定。与WBRT相比，尽管SRS的神经认知退化率较低，SRS的严重放射性坏死的发生率较高。总的来说，SRS似乎优于观察和全脑放疗，尽管推荐的证据水平分别较低和非常低。

讨论：我们的目的是系统地回顾脑转移瘤术后辅助治疗的文献资料证据，并制定基于分级系统的指导方针，以统一临床实践。总的来说，专家小组对PICO A的可用证据质量进行了评级，认为其有益的结果较低，而其有害的结果无法评估。尽管有很大的局限性，专家小组总结说辅助放射治疗的风险/收益比可能比观察更为有利。即使文献数据中没有记录成本效益，但据估计辅助放射手术的使用需要适量的额外技术资源和专业知识。因此，放射外科可能需要专门的中心，这可能会影响卫生公平。接受放射治疗和观察，两种治疗方法均可行且有效。最后，小组投票支持辅助放射外科的弱建议(5票/5名参与者，100%出席)。

辅助WBRT与放射外科的证据质量评分非常低，因为大多数被选择的研究是回顾性的，样本量小，包括异质治疗方式。此外，Kepka等人发表的两篇关于同一人群的著作未被考虑，尽管PICO B已被充分处理，并进行了前瞻性和随机设计。我们的选择是出于这样一个事实，正如作者自己所宣称的那样，该研究的动力不足，并没有达到样本量来证明SRS与WBRT的非劣效性。此外，对结果的解释——以及小组随后提出的建议——可能至少部分地受到一个事实的阻碍，即干预组中只有72%的患者实际上接受了SRS。最后，另一个担忧是，认知/神经表现和任何原因造成的神经死亡具有相当的相关性。正如作者所解释的，这种选择是有争议的，因为从临床的角度来看，这两个结果并不是同样有意义的，在这部分患者中，区别对待对于正确评估SRS与WBRT的风险/效益比是至关重要的。、

总的来说，纳入的研究表明认知结果和生活质量更好，而肿瘤结果的证据则相反。目前还不确定哪种治疗方法可以保证有较好的毒性和较低的不良事件，因为放射外科有较高的放射性坏死的风险，而WBRT与较严重的认知退化和发病率相关。总体而言，利益相关者认为成本/效益比有利于放射外科。预计放射外科需要先进的技术和合格的人员，从而在全国范围内导致患者获得医疗保健出现潜在不平等。风险/受益比较证实放射外科是可接受的一个良好选择的患者子集。总而言之，专家小组表达了一个弱的建议，赞成放射外科而不是WBRT作为手术床的辅助治疗(5票/5人，100%出席)。

综合我们系统的文献回顾，我们可以得出结论，对于手术切除的脑转移瘤（BM）患者，辅助放射治疗肿瘤床是一个选择，而不是观察和WBRT，建议放射肿瘤学家考虑合适的患者。需要进一步的临床试验来更好地了解患者选择的预后因素和标准。

结论:尽管证据水平较低，专家小组得出结论:与观察和全脑放射治疗相比，辅助SRS作为脑转移切除术后的辅助治疗的风险/效益比可能更为有利(5票/5名参与者，100%出席)。