35.1引言

大约30%的实体瘤患者发生脑转移。脑转移瘤的发病率一直在上升，这是由于对于影像学更好和更频繁的使用、人口老龄化以及许多患者生存期延长的结果。在过去的二十年中，脑转移瘤的治疗方法有了显著的发展，从全脑放疗(WBRT)和手术，到立体定向放射治疗(SRS)，个性化靶向治疗和免疫治疗。了解脑转移瘤患者之间的巨大异质性对于正确选择前期治疗至关重要。由于现有的治疗策略使各种癌症的生存期延长，生活质量(QoL)提高，更多的患者倾向于在接受脑转移瘤的初始治疗后复发。有许多初始治疗方案，包括WBRT、手术伴或不伴围手术期SRS、单独SRS、分期SRS治疗和激光间质热疗(LITT)。最近，系统疗法被用于先期治疗脑转移瘤。在这些治疗方案中，局部和远处控制的结果是多变的，患者可以表现为复发的局部或远处的大脑疾病。4项临床试验表明，单纯SRS治疗后局部复发范围为27.2% - 33%。鉴于这些良好的控制结果，重复SRS也可以考虑用于复发性脑转移的治疗。在本章中，我们将回顾在WBRT后SRS治疗作为一种补救性选择的使用情况，对初次SRS治疗后出现局部或远处失败的患者重复SRS，以及分期SRS。我们还将简要区分放射性坏死(RN)和复发，这在进行局部重复SRS之前是必要的。

35.2全脑放疗(WBRT) 后使用补救性SRS治疗

SRS治疗已被更多地用作治疗WBRT或手术后复发脑转移瘤的工具。在过去的十年中，SRS治疗也被越来越多的患者用作一线治疗，因为有数据支持使用SRS治疗本来应该接受WBRT的多发脑转移瘤的患者。近年来，随着免疫治疗和靶向治疗的出现，包括脑转移瘤在内的转移性疾病患者的寿命延长，这使得神经认知功能成为治疗后至关重要的结果。治疗的反应和复发已经由神经肿瘤脑转移瘤(RANO-BM)工作组定义。

在两阶段先期的背景下，由于具有较好的神经认知结果和出色的局部控制(LC)，三项临床试验已将SRS治疗1 - 3个脑转移瘤患者的标准治疗。此外，Li等最近表明，与WBRT相比，SRS治疗4 -15个(非黑色素瘤)病变提供了较好的认知结果，尽管该研究中62%的患者在WBRT中使用了美金刚胺（memantine），具有出色的LC。除在先期背景下，SRS治疗也经常用作WBRT后的推量治疗。

放射治疗肿瘤小组(RTOG) 90-05研究确定单次放射外科治疗复发的既往接受过放疗的原发性脑肿瘤和脑转移瘤患者的最大耐受剂量。所描述照射最大直径分别≦20毫米、21-30毫米和31-40毫米肿瘤的的剂量分别为24Gy、18Gy和15Gy，放射外科治疗后6、12、18和24个月的RN（放射性坏死）发病率分别为5%、8%、9%和11%。在较大的肿瘤患者中更可能发生不可接受的中枢神经系统毒副作用。

RN仍然是限制进一步剂量增加的主要挑战，并代表了诊断困境，因为它的出现可以类似肿瘤复发。

在过去的十年中，由于管理模式已经改变，将SRS治疗作为脑转移瘤的主要先期管理，越来越少的患者接受WBRT作为他们的初始治疗。由于SRS治疗大量脑转移瘤的可行性和有效性，使得WBRT主要用于预后较差的患者、软脑膜疾病和多发脑转移瘤。

对前期WBRT后进展的患者的管理大多采用SRS治疗。在多项回顾性研究中，有报道称其作为初始WBRT后的补救性治疗是安全有效的，1年LC（局部控制率）为74%-91.3%。

Chao等回顾性分析了111例接受WBRT作为初始治疗的患者，然后对复发进行补救性SRS治疗。该研究中，补救性SRS后的中位生存期为9.9个月。WBRT> 6个月后首次复发的患者12.3个月的生存期优于WBRT ≦6个月后复发的患者6.8个月的生存期(p = 0.006)。25%的患者在中位时间5.2个月出现局部复发。剂量<22 Gy和病灶大小>2 cm被预测为局部失效。

同样，Yomo和Hayashi在一项有77例患者参加的回顾性研究中评估了SRS治疗作为先前接受WBRT患者的一种补救选择。WBRT和补救性SRS治疗之间的中位时间为10.6个月。对66例患者的资料进行了回顾。1年和2年LC率分别为76.6%和57.9%。在该研究中，较好的肿瘤控制率与原发于乳腺和较高的SRS处方剂量(20 Gy或更高)相关。肿瘤体积大于或等于2ml与较低的控制率相关。

Maranzano等报道了使用直线加速器(LINAC) SRS治疗69例既往接受过WBRT治疗的150例脑转移瘤复发患者进行再程照射。有效率为91%，1年LC率为70%- 78%。23Gy及较高剂量与较持久的LC相关。SRS治疗后总体生存期为10个月，主要受一般表现出状态的影响。在治疗的69例患者中，只有4例发生了RN，且病变较大，剂量超过了RTOG 90-05的推荐剂量。

一项WBRT后SRS再程照射的II期前瞻性临床试验纳入了59例患者的109个脑转移灶，病灶直径小于或等于2厘米，Karnofsky一般表现状态(KPS)大于或等于70。WBRT与SRS再程照射的中位时间为15个月，SRS中位剂量为18 Gy，最大剂量为20 Gy。SRS后3个月，91%的病灶对治疗有反应。SRS治疗后的中位总体生存期(OS)为14个月，2年的控制率为81%。缓解的持续时间与SRS治疗再程照射后获得缓解有关，与治疗的病灶大小有关，其中直径> 1cm的病灶在1年时控制率降低约13%。

Harris等人报道了51例既往接受过WBRT治疗的小细胞肺癌患者发生新的脑转移，随后接受SRS治疗。患者接受了10 - 24Gy的剂量治疗，中位剂量为18戈瑞。1年和2年的LC率分别为57%和34%。总体生存率（OS）主要受颅外转移性疾病的影响。本研究显示，与其他组织学的患者相比，接受补救性SRS治疗的小细胞肺癌(SCLC)患者的LC发生率较低。从SCLC诊断到发生脑转移瘤的时间是预测补救性SRS治疗术后有较长的生存期的主要因素。

35.3立体定向放射外科治疗后复发的处理

局部复发脑转移瘤的治疗开始于诊断确认为复发的，而不是假性进展或放射性坏死（RN）。复发和RN（放射性坏死）之间的区分可能是一个诊断困境，手术切除或活检仍然是诊断的金标准。然而，手术有很高的并发症发生率。在考虑重复SRS治疗之前进行确认是必要的，并给予不同的治疗。

35.3.1诊断放射性坏死

辐射的影响通常是急性的、亚急性的或迟发的。辐射引起的脑损伤可分为两个不同的概念:假性进展和放射性坏死（RN）。区分复发与假性进展和RN是具有挑战性的。一般情况下，假性进展发生早于RN(2-5个月)并自行消退。RN通常发生较晚，通常不经强化治疗不会消退。RN是脑放射治疗的一个困难的并发症，可显著影响患者的生活质量。在治疗后的前2年内，接受SRS治疗的患者中，多达一半的患者会在影像学上出现肿瘤尺寸的短暂增大。区分RN与肿瘤进展是一个临床和放射影像学难题。不同的方法可以用来区分RN和肿瘤进展。手术探查和组织活检仍是诊断RN的金标准。然而，手术会带来并发症发生，且应首先寻求放射影像学诊断。

包括标准磁共振成像(MRI)，T2加权或液体衰减反转恢复(FLAIR)图像de 鉴别RN和肿瘤进展的影像学方法通常显示肿瘤水含量增加，钆剂(Gd)增强T1加权图像显示血脑屏障(BBB)破坏。虽然Gd增强是血脑屏障破坏的标志，但它不能准确区分血脑屏障破坏的病因。脑灌注MRI加脑血容量(CBV)可用于区分复发和RN。这是一项主观影像学研究。RN区域CBV减少。肿瘤进展区CBV增加。rCBV为2.1 -10提示复发，rCBV为0.39-2.57提示RN。病变系数（Lesion quotient）被Dequesada等描述为另一种区分RN和复发的方法。病灶系数的定义是:MR T2加权图像上的低信号结节面积除以T1加权图像上的低信号结节面积。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)是另一种可以区分复发性RN的方法，据报道其敏感性为75%，特异性为81%。MR波谱学生成的图像反映波谱信息，可用于推断细胞活性和代谢。复发性肿瘤的胆碱肌酸比值和胆碱N -乙酰天冬氨酸比值明显高于复发性肿瘤。胆碱肌酸比>1.11和胆碱N-乙酰天冬氨酸比>1.17联合诊断阈值对诊断复发的敏感性为89%，特异性为83%。乳酸脂质峰值升高提示RN。单光子发射计算机断层扫描显示肿瘤复发代谢增加，示踪剂摄取较高。，因为需要更好的无创诊断模式，更新的示踪剂如氟脱氧葡萄糖（fluciclovine）很有前途，正得到研究。

对放射性坏死（RN）的治疗通常包括类固醇。口服维生素E和己酮可可碱,可同时使用，特别是对无症状的RN患者。贝伐珠单抗是一种血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂，用于对类固醇难治性或不能耐受类固醇的有症状患者。高压氧是另一种不太常用的方式，因为需要花费时间，但在有限的研究中已经表明它是安全有效的。可以考虑手术以获得组织病理学诊断，缓解肿块占位效应和水肿，但它们较少被用于非侵袭性或微创入路。LITT已被证明在控制SRS治疗后的RN和复发肿瘤方面是安全有效的。表35.1总结了RN的诊断和治疗方案。

表35.1放射性坏死的诊断和治疗方案。

35.3.2 SRS治疗后复发的治疗方案

处理初始SRS治疗后复发的病变可能具有挑战性;然而，LITT伴或不伴辅助SRS、重复SRS、手术切除或WBRT仍可取得良好的结果。没有前瞻性随机临床试验对这些模式进行比较。因此，考虑到患者之间的异质性和肿瘤特征，对于复发时患者从何种治疗方式中获益仍存在争议。使用预后工具来选择从局部治疗方案中获益最大的患者，如LITT伴或不伴佐剂SRS，或重复SRS，对于避免WBRT的潜在副作用和维持生活质量，同时提供非劣效结果至关重要。

35.3.3 L激光间质热疗(LITT)

LITT可用于治疗SRS治疗后复发的病灶。LITT技术使用了一种具有激光发射能力的光纤探头，该探头可以插入癌变组织中，激光可以被激活导致热凝固。与其他热凝固技术相比，LITT还有一个优势，因为可以使用MRI兼容的光纤，因此操作可以在MRI 引导下进行。回顾性研究61例患者82个病灶(5个新诊断的，46个复发的，31个RN)，接受LITT，未完全消融，病变较大(>6 cc)、硬脑膜病变、未接受全身治疗均为预测局部复发的因素。在该研究中，6个月、1年和2年的局部复发分别为30%、40%和45%。正如预期的那样，有肿瘤复发迹象或新诊断为脑转移瘤的病灶与有RN影像学表现的病灶相比有较高的复发率。有趣的是，在这项研究中，在3个月内接受全身治疗的患者有更长的时间不发生局部复发。这可能是由于LITT引起的热疗导致血脑屏障破坏（This could be due to hyperthermia caused by LITT causing disruption in the BBB.）。MRI动态增强显示，LITT后1-2周血脑屏障通透性峰值升高，持续4-6周。这可能导致较好的全身制剂渗透，否则无法到达转移性脑部病变。

LITT还被发现可以减少RN和复发性脑转移对类固醇的需求。在一项多中心的回顾性研究中，30例既往接受SRS治疗有影像学失效后接受LITT术的患者中，73%的患者能够在LITT术后4.5周停止使用类固醇。在这些患者中，LITT后FLAIR高强度减弱。值得注意的是，接受LITT的KPS评分为70分或以上的患者中，59%的患者表现状态有所改善;然而，KPS评分为60分或更低的患者在LITT后功能状态并没有改善。

Ali等报道了SRS治疗后复发的23例患者26个脑转移瘤接受LITT治疗。当病变的消融率达到80%或更高时，没有看到局部失效的病例。在消融率低于80%的患者中，LITT治疗的26个脑转移瘤中有9个局部进展。5例接受LITT治疗的脑转移瘤患者随后接受大分割放射外科治疗(fSRS)，25 Gy，5天分割。在接受LITT和辅助fSRS治疗的患者中，没有失效的报道。在该研究的23例患者中，3例出现短暂性偏瘫，1例出现脑积水，1例患者因LITT后发生恶性脑水肿而急诊行半球开颅切除术，不幸仍偏瘫。虽然LITT后接受辅助fSRS治疗的患者数量有限，但有趣的是，这些患者没有出现随后的R。采用LITT + fSRS治疗复发性脑转移瘤允许在接受额外SRS治疗前确认病理。

特别是对于接受LITT的肿瘤切除不理想的患者，LITT术后依序再进行SRS或fSRS治疗可能是SRS治疗后复发的局部失效更有效的方式。此外，LITT的热效应可能使癌变细胞对后续的辐射增敏。这是通过多种机制实现的，如肿瘤细胞分布到更多的辐射敏感细胞周期阶段，减少缺氧，增加DNA损伤，诱导凋亡，抑制AKT通路[Furthermore, the hyperthermic effects of LITT might radiosensitize the cancerous cells to subsequent radiation. This is achieved to various mechanisms such as distribution of tumor cells into more radiosensitive cell cycle phases, decreased hypoxia, increased DNA damage, induction of apoptosis, and inhibition of the AKT pathway]。

图35.1显示了一例分割SRS治疗后接受LITT术治疗SRS治疗后复发的患者。

图35.1一例三阴性乳腺癌左小脑转移患者SRS治疗后行LITT。(A)初始SRS照射24 Gy。(B)患者左小脑转移灶复发。(C) LITT后1天MRI。病例证实复发(D) SRS前LITT后38天的MRI表现。(E)她在LITT术后接受30Gy5次分割的重复SRS治疗。(F)分割SRS治疗30 Gy 5次分割治疗后2个月的MRI表现。(G) CBV显示病变内摄取减少，与治疗效果相符。

35.4重复SRS

35.4.1 SRS治疗后的局部复发

一旦排除RN，可考虑重复SRS治疗SRS治疗后的局部复发。对于既往SRS治疗后局部复发的转移瘤病灶，重复SRS治疗后的肿瘤控制率相对较低。Koffer等人报道了22例患者的24个病灶在既往SRS治疗后因局部肿瘤进展而接受重复SRS治疗的经验。初始SRS和重复SRS的中位剂量分别为18 Gy和15.5 Gy。重复SRS靶体积为3.3 cc。本研究中第二次SRS的中位随访时间和总体生存期分别为8.8个月和8.78个月。第二次SRS治疗后6个月和12个月的LC分别为94.1%和61.1%。12个月的精算RN率为9.2%。体积> 4cc的患者局部失效的风险较高(p = 0.006)。其他因素如重复SRS剂量、累积SRS剂量、既往WBRT以及术后使用重复SRS治疗作为推量治与局部复发或RN无关。

Kim等人报道了114例患者176个局部复发转移性脑部病变在既往SRS治疗后再次SRS治疗的结果，其中84例患者随访临床和MRI数据。重复SRS治疗的50%等剂量线的平均边缘剂量为17.04 Gy。LC率为53.5%，中位PFS为8.2个月。在重复SRS治疗时，较好的肿瘤控制与16Gy及更高的处方剂量以及小于4ml和10ml的肿瘤体积有关。重复SRSzl 后的中位OS为7.63个月。直接或疑似的神经系统死亡率约占20%。因此，重复SRS并不影响OS，因为大多数患者死于肺功能障碍等非神经系统死亡。综上所述，与Koffer等研究相似的低肿瘤体积和高处方放疗剂量都对应于在既往SRS治疗后的这些肿瘤接受重复SRS治疗后得到肿瘤控制，而这类似我们对脑转移瘤初始主要的SRS治疗的理解。

Iorio-Morin等人使用RANO-BM标准对既往接受SRS治疗的复发性脑转移瘤患者进行随访。在他们对56例患者的研究中，75个病灶在转移水平被随访。该研究需要6个月的放射影像学随访。中位边缘剂量为18 Gy(范围:12-20)，到达等剂量线的50%(范围:30%-80%)。使用RANO-BM, 31%有进展。在1年，2年和5年的精算LC分别为68%，54%和54%。在最后一次随访中，有临床状态改善的占18%，稳定的占38%，恶化的占44%。有症状和无症状的放射性脑水肿发生率分别为7%和1.3%。放射性坏死（RN）发生率为5%。很可能，在先前讨论的研究中，重复SRS的局部控制率（LC）更为糟糕。尽管在既往SRS治疗区域添加了额外的SRS治疗，毒副作用，特别是放射性坏死（RN），在该研究系列中是非常合理的。

表35.2提供对复发性脑转移瘤再治疗研究的总结。鉴于已有SRS的复发性脑转移的治疗选择有限，LC率是合理的，RN率不是特别高。

表35.2重复SRS治疗既往接受过SRS治疗的脑转移瘤患者的研究。

图35.2显示了一例SRS治疗后复发并接受分割SRS重复治疗的患者。

图35.2激素受体阳性、her2阴性乳腺癌左额脑转移的SRS再治疗示例。(A) MRI显示左侧额叶脑转移。(B)肿瘤切除后MRI表现。(C)将18 Gy 1份SRS送入切除腔。(D) srs后MRI显示无复发迹象。(E) 4年后，患者局部复发，证实CBV升高和细胞增生。(F) 30 Gy，分5次送到假定的复发期。(G) SRS重复分次30 Gy 5个分次后的MRI表现显示增强减弱，与治疗反应一致。

35.4.2 SRS治疗后远处脑部复发

另一种经常使用SRS重复疗程的情况是远处脑转移复发。当患者初次接受SRS治疗而未接受WBRT时，这种情况更容易发生。据报道，接受SRS治疗但未接受WBRT的患者在单纯SRS治疗后1年发生远处脑转移的比例高达83%，在单独SRS治疗后2年发生远处脑转移瘤的比例高达95%。

SRS治疗可用于替代WBRT治疗初始疗程后的远处脑功能衰竭。对于远处失效，SRS治疗通常是可行和有效的，不会特别增加RN风险，因为该区域以前没有接受RT。Yamamoto等的研究(JLGK0901)纳入了多达10个脑转移瘤患者，38%的患者再次接受SRS治疗，9%的患者接受WBRT治疗。在Koiso等人的一项回顾性研究中，3102例患者之前接受了SRS治疗但未接受WBRT, 859例患者接受了第二次SRS治疗但没有接受WBRT。在第二次SRS治疗后12个月和24个月，局部复发的累计发生率分别为11.2%和14.9%。据报道，SRS治疗2年所引起的并发症发生率为2%。肿瘤大小10ml或以上和局部复发的病灶都是第二次SRS治疗后LC的不利预测因素。此外，本研究还显示了实现延长神经功能和维持神经死亡的潜力。

Shen等对86例复发性脑转移患者进行了回顾性研究，这些患者在未行WBRT的情况下接受重复SRS治疗。本研究回顾了239例仅接受SRS治疗而未接受WBRT的患者。其中87%的患者发生了新的脑转移，86例患者接受了重复SRS治疗。在接受第二疗程SRS的患者中，56%最终需要包括SRS和WBRT在内的补救性治疗。生存不受SRS的影响，27%接受重复SRS治疗的患者最终接受了WBRT治疗新的脑转移。重复SRS的中位总生存期为13个月，初始脑转移瘤诊断的中位总生存期为25个月。初次SRS和重复SRS之间的间隔>6个月与更好的总体生存相关、且一般表现状态和颅外疾病得到控制与生存相关。

Fritz等报道42例患者的197个脑转移灶接受了多个疗程的SRS治疗。脑转移速度被定义为首次放射外科后的新脑转移瘤数目除以以年计算的第一次SRS治疗以来经过的时间，由于它被证明是OS的预后标志，因此用于促进决策（Brain metastasis velocity, defined as the number of new brain metastases after initial radiosurgery divided by the time since first SRS in years, was used to facilitate decision-making since it proved to be a prognostic marker of OS.）。接受SRS治疗的新脑转移瘤的LC率在1年时为84%，在2年时为67%。本研究报道RN为7%。

Marshall等报道了801例患者的3683个脑转移瘤大队列的生存结果，并使用了2472例患者的26629例脑转移瘤作验证，这些患者接受了多个疗程的SRS。在两个队列中，接受单次和多次SRS疗程的患者的生存结果没有显著差异。本研究表明，对发生系列多发脑转移瘤或局部进展的患者仍应考虑进行补救性SRS，发生系列脑转移瘤本身并不一定是预后不良的指标。

Kotecha等人报道了59例脑转移患者的回顾性结果，这些患者接受了3个或3个以上疗程的SRS治疗以治疗新的病灶。共治疗了765个脑转移瘤。这些患者6个月时远处复发的风险为64%，2年总体生存率为40%。值得注意的是，17%的患者患RN。一年后77%的患者的生活质量得到保留，45%的患者报告其生活质量有显著改善。在该研究中，KPS低于或低于80，在3个月内发生脑远处转移，以及颅外转移都是OS较差的预测因素。这些患者初始SRS治疗后局部失效率为32%，从首次SRS[治疗开始到局部失效的中位时间为13个月，中位生存期为19个月。这表明，随着这些患者生存率的增加，局部失效可能成为一个较大的问题。

35.4.3分阶段SRS治疗

大的脑转移瘤(LBM)通常被描述为最大直径≥2-4cm或体积为≥4-15cm³，其处理尤其具有挑战性。传统的治疗LBM的方法是手术和WBRT。由于可提供的剂量受到毒性的限制，特别是较高的RN率，LBM的单组分SRS的LC率相当适中，据报道为37% - 62%。据报道，对于没有重大神经系统症状或颅内压升高、临床需要更紧急减压或不适合手术的患者，分期SRS (SSRS)是一种有效的治疗LBM的方式。SSRS包括两个疗程，间隔几周或几个月。在几个疗程中提供的总剂量范围为24 - 33Gy。

在一项回顾性研究中，Angelov等报道了使用两期SSRS治疗54例63 个LBM (≥2 cm)的患者。85%的患者只有1个脑转移瘤，13%的患者有2个脑转移瘤，2%的患者有3个脑转移瘤。最常见的原发癌是非小细胞肺癌(43%)、肾癌(15%)、乳腺癌(13%)和黑色素瘤(11%)，从原发肿瘤诊断到SSRS的中位间隔为21.9个月。两期SRS治疗的中位持续时间为34天。在第二阶段SRS治疗时，病灶的中位体积从10.5 cm³下降到7.0 cm³。第一次疗程处方剂量为12 - 18Gy，第二次疗程为12 - 15Gy。本研究3个月LC率为95%，6个月LC率为88%。本研究报告的不良事件发生率为11%。手术切除2个病灶，病理证实为RN（放射性坏死）。

Dohm等人也报道了33例接受两期SSRS治疗的患者，两次治疗之间的间隔为1个月，第一阶段治疗的中位剂量为15Gy，第二阶段治疗的中位剂量为14Gy。6个月和12个月LC率分别为96.8%和86.7%]。

Higuchi等也报道了43例46个脑转移瘤的LBM患者(定义为体积大于10cc)使用3阶段SSRS，每期治疗间隔为2周。原发疾病为结肠癌占32%，肺癌占28%，乳腺癌占25%。平均脑转移瘤体积为17.6 cc。患者接受3次10Gy治疗，每次间隔2周。第2次治疗时肿瘤体积明显减小18.8%，第3次治疗时肿瘤体积明显减小39.8%。6个月和12个月的LC率分别为89.8%和75.9%。

这些研究和其他研究表明，SSRS具有高LC率和低RN率的良好结果。管理LBM的另一种方法包括分割SRS治疗。Minniti等人比较了直径>2.0 cm的脑转移瘤，3次分割27Gy和1次分割15-18Gy。在该研究中，多次分割SRS治疗的1年LC率较好(91% vs .单次分割SRS治疗的77%，p = 0.01)。接受多次分割SRS治疗的患者发生RN也较少，发生率分别为11%相比单次分割SRS治疗的 20%，(p = 0.004)。需要进一步的研究来比较SSRS和多次分割SRS。

35.5结论

由于系统治疗得到改善，患者的癌症生存期延长。因此，越来越多的患者出现了脑转移瘤。尽管采用SRS或WBRT治疗，患者可能最终发展为复发性疾病，需要额外的治疗。局部复发，无论是接受过SRS还是WBRT，都可以通过补充SRS有效治疗。远处脑部复发也可以通过额外的SRS治疗来补救。可能需要多个疗程的SRS治疗来控制他们的颅内疾病，这已经证明有持续的疗效和安全性。尽管一些患者的脑转移瘤复发，但考虑到我们补救SRS治疗患者的能力，只有20%的患者死于神经系统进展;大多数人死于全身性疾病。鉴于重复SRS的舒适度越来越高，分阶段SRS治疗已成为减少较大脑转移瘤局部失效的一种方法。新的系统治疗正在开发中，改善了血脑屏障穿透性，这可能会改变我们治疗脑转移瘤和复发性疾病的方式。虽然重复SRS治疗已被证明是有效和安全的，但还需要更多的研究来优化我们提供重复SRS治疗的人群和时间。