《Neurosurgery》杂志 2022 年8月 18日在线发表美国北卡 University of North Carolina at Chapel Hill的Jacob Hall , Ted K Yanagihara , 和美国纽约Columbia University Irving Medical Center的Tony J C Wang撰写的《评论:立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤后的现代听力保留结果。Commentary: Modern Hearing Preservation Outcomes After Vestibular Schwannoma Stereotactic Radiosurgery》（doi: 10.1227/neu.0000000000002120.）。

前庭神经鞘瘤(VS)很少见，每10万人年约有3- 5人发病。这些肿瘤发生在关键结构附近，可导致耳鸣、头晕、疼痛，通常还可导致听力丧失。

前庭神经鞘瘤（VS）的治疗选项包括观察、显微外科切除和立体定向放射外科(SRS)。SRS是一种精确的聚焦辐射，可以提供高度共形的剂量梯度。显微手术切除在许多患者中使用，但对于较大的肿瘤和有中度至重度症状的患者是首选的。在许多回顾性研究中，与观察结果相比，SRS对听力损失的影响是多变的，但如果发生，通常会导致听力下降缓慢。SRS用于治疗VS已有数十年，但严格限制耳蜗和其他器官的受照剂量，直到过去10至20年才成为标准。对于选择接受治疗的患者来说，这仍然是一个很好的选择，但在放射外科治疗计划中需要正确地选择患者，并了解前庭解剖学和剂量学方面的考虑。

Berger等利用现代技术和对耳蜗剂量限制的现代理解，回顾性分析了他们在VS中使用SRS治疗的经验。该分析代表了SRS治疗VS的最大研究系列之一，包括详细的剂量数据和SRS治疗后与听力损失相关的其他因素。在这项前瞻性注册研究中，作者纳入了175例患者，中位随访时间为3年(0.5-9年)。他们认为年龄小、不受肿瘤影响的内耳道体积大、低的平均耳蜗受照剂量是导致大于5年的有效听力保留率的最佳特征。这是一项重要的工作，涉及长期毒性数据，关键是SRS耳蜗受照剂量测定，包括平均和最大受照剂量(Dmax)。

耳蜗受照剂量被认为是SRS治疗VS患者听力损失的预测因子。从20世纪90年代到2000年代，不断有研究表明，降低耳蜗受照剂量可以改善听力保存，但两者之间的全部关系和剂量阈值尚未完全阐明。多年来，进一步保护耳蜗的努力得到了改善，后续研究的作者报道，Dmax耳蜗受照最大剂量小于4 Gy，平均受照剂量小于3 - 4 Gy。本项研究所报道的整个队列的平均和平均Dmax耳蜗剂量分别为3.5 Gy和7.2 Gy，与其他近期的回顾性耳蜗保留研究相似。本研究的作者继续提供证据表明平均和最大耳蜗剂量在听力保存中的重要性。他们表明，接受较低平均耳蜗数字剂量(<3.1 Gy)的患者的结果有所改善，表现为听力恶化或听力损失的时间延长。这进一步证实了保持尽可能低的耳蜗受照剂量与改善听力结果相关的观点。

回顾性研究表明，平均和Dmax耳蜗受照剂量对获得最佳听力效果都很重要。当考虑辐射计划时，Dmax的显著意义与神经结构的串行性是一致的。与平均受照剂量相比，耳蜗受照的最大剂量Dmax的变化自然更大，范围从<4 Gy到>10 Gy。

回顾性研究之间的比较比较困难，并有许多注意事项，但在平均剂量之外进一步降低耳蜗Dmax可能值得未来的研究。

其他作者记录了对听觉通路附加结构的受照剂量，包括脑干耳蜗核（he cochlear nucleus of the brainstem,）、前庭耳蜗神经或内听道(IAC)、耳蜗轴（modiolus）和耳蜗底转（he basal turn）。Paek等发现耳蜗核Dmax>10Gy与听力下降显著相关。Wackym等继续表明，耳蜗Dmax与3次纯音平均值所测得的听力损失率显著相关，但没有证明这种相关性与IAC、modiolus或基转有关（ cochlear Dmax and rates of hearing loss measured by 3 pure-tone averages were significantly correlated but did not prove this association for the IAC, modiolus, or basal turn. ）。此外，作者还对许多重要结构受照辐射剂量进行了详尽的报告，将参与听觉通路的附加结构的受照剂量最小化可能会进一步改善SRS治疗后的听力结果。他们报告了囊内肿瘤的剂量特征，可以认为这些特征与前庭耳蜗神经的剂量密切相关。他们发现，对于Dmax大于或小于20.6 Gy的管内段肿瘤患者，听力恶化或有效听力损失的中位时间存在显著差异。

虽然他们的研究没有得到证实，但作者也提出了一个在之前的研究中不常被考虑的有趣观点:除了已知的影响微血管的常见合并症(糖尿病、高血压、高脂血症等)等以外，年龄可以作为微血管健康的替代因素。而在对 SRS治疗VS的研究中往往没有报道。这些危险因素已被证明与辐射诱发视神经病变的高风险相关，但其中一些没有统计学意义。Wackym等人提出耳蜗血管纹（ stria vascularis ）可能与听力损失的病因有关。因此，在未来SRS对vs的研究中，比较各组与不良微血管健康相关的风险因素可能是有帮助的。

在为我们诊所的患者提供最有意义的咨询时，我们通常的任务是评估SRS导致听力损失和周围其他结构损伤的风险。这些风险与未治疗肿瘤的风险如何竞争是患者决定如何进行治疗的关键。考虑到现代耳蜗剂量约束指导SRS给量的当代研究的结果，本讨论是最好的。作者进一步量化SRS治疗VS的结果，特别是各种因素如何影响听力结果。这项研究使我们能够更好地量化这种风险，并在使用更谨慎的耳蜗剂量约束的SRS治疗VS时，更准确地描述预期听力损失。