头颈部肿瘤（最常见的病理类型为鳞状细胞癌）仅约占全身各部位恶性肿瘤的4% （除外甲状腺癌），但在头颈部这一相对较小的区域中会出现症状各异的肿瘤。

 

人的外貌、表情、呼吸、营养和社交互动等至关重要的基本生理功能都与头颈部器官有着密不可分的联系。头颈部肿瘤不同的发病部位、肿瘤大小和侵犯模式以及治疗并发症均可能导致不同程度的结构损害和功能障碍，从而显著降低患者的生命质量。

 

因此，头颈部肿瘤的治疗面临诸多挑战，需要权衡患者生存结局、肿瘤控制、社会功能、器官功能和生命质量。

 

目前头颈部肿瘤的治疗仍主要参考NCCN指南以及ESMO指南，中国的CSCO亦已经发布了最新版的头颈部肿瘤诊疗指南，但是目前仍缺乏以放疗为主的头颈部肿瘤诊治指南。

 

因此，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会组织国内众多的头颈部肿瘤放疗专家编写了本部《中国头颈部肿瘤放射治疗指南》。该指南涉及除了鼻咽癌以外的各个头颈部解剖部位的病种，以期为国内的头颈部肿瘤放疗提供指导规范。

 

 

 

 

1口腔黏膜炎

 

 

绝大多数(90% -100%)的头颈部肿瘤患者在放化疗期间会出现口腔黏膜炎，接受常规单纯放疗或者放化疗的患者3~4级口腔黏膜炎发生率分别为34%和43%。

 

在开始放疗前，肿瘤放疗科医师必须与口腔科医师进行紧密合作，仔细评估患者的牙齿情况并进行相应处理，减少尖锐牙齿对口腔黏膜的刺激。患者放疗相关并发症程度参考RTOG损伤分级标准处理。

 

0~1级黏膜炎：注意保持口腔、口咽卫生，多漱口，多饮水保持黏膜湿润，进软流食物为主， 使用金喉健喷喉液喷喉，或康复新液等含服减轻黏膜反应，也可于放疗期间使用阿米福汀静脉滴注减少治疗反应;

2级黏膜炎：若患者疼痛明显，可适当联合止痛药包括利多卡因漱口水、加巴喷丁和阿片类镇痛药等，并注意营养摄入;

3~4级黏膜炎：因疼痛明显，常合并感染，建议根据咽拭子结果使用抗生素联合激 素，并加强营养支持治疗等。

 

临床中常用的非甾体消炎止痛药如双氯芬酸钠栓需要慎用，因为其可能掩盖中性粒细胞减少引起的高热。

 

另外，还需仔细检测患者的口腔、口咽和咽喉部的黏膜情况，因为部分患者可能表现为真菌感染而引起明显的疼痛。对于出现黏膜真菌感染的患者需要立即使用口服抗真菌药物治疗，如制霉菌素或氟康唑等。

 

 

2放射性皮炎

 

 

将近95%的患者治疗期间会引起放射性皮炎, 常表现为皮肤红斑、皮肤疼痛或烧灼感，以及干燥或潮湿的皮肤引起的脱屑。

 

由于IMRT或者VMAT的射野入射特点，皮肤剂量在精准放疗时代可能会更高。一般放射性皮炎在放疗后3~4周开始出现，并可能逐渐加重，但在放疗结束后恢复较快，大部分的患者在放疗后2~3周可逐渐好转。

 

目前的处理措施包括：

• 男性患者避免剃须，避免使用任何面霜、古龙水或者乳液；

• 穿着宽松舒适的棉质衣服，并且颈部周围需要尽量敞开；

• 可以使用温和无味的肥皂洗脸；

• 可以使用柔软的洗脸巾轻轻地洗脸和颈部。

 

研究发现，吸烟是皮肤反应加剧的危险因素，因此均需要求患者戒烟。

 

 

3口腔干燥症

 

 

口腔干燥症在头颈部肿瘤放疗患者中非常普遍, 是影响头颈部肿瘤患者放疗中以及放疗后生命质量的主要因素。患者往往主诉口干、难以吞咽或唾液变黏稠。

 

口腔干燥一般开始于放疗的第2周，并以亚急性状态持续存在，大部分患者在放疗后1年内可有一定程度的恢复，但很少能恢复至放疗前正常水平。IMRT可以有效预防头颈部肿瘤患者的口腔干燥症。

 

对于头颈部肿瘤放疗患者，引起口腔干燥症的主要危险因素是包括腮腺和颌下腺的照射范围及剂量过大。目前推荐的是至少一侧腮腺平均剂量＜26Gy，颌下腺平均剂量＜39Gy。另外，对于没有在靶区范围内的口腔建议平均剂量限制在26Gy。

 

总之，对于头颈部肿瘤患者放疗计划应该尽可能降低唾液腺的照射剂量和范围。

 

口腔干燥症处理措施主要有：

• 采用含盐和小苏打的漱口液有助于减轻与口腔干燥症相关的某些症状；

• 含有凝胶和锭剂形式的唾液替代品可能会暂时缓解症状。

• 柠檬水、维生素C片、无糖口香糖等可引起唾液流量增加，可能有助于放疗后唾液腺体的恢复。

 

另外，睡眠时进行房间加湿处理，也有助于减轻口腔干燥症。

 

 

4味觉障碍

 

 

味觉障碍是指头颈部肿瘤患者在放疗中和放疗后出现的味觉改变。味觉障碍可在口腔黏膜炎发生前就出现，而且也往往早于口腔干燥症的发生。

 

患者通常在放疗10~16Gy时就开始出现味觉障碍，在24~30Gy时则几乎完全丧失正常味觉。

 

口干、味觉改变以及由于黏膜炎引起的疼痛等综合作用可导致进食减少、体重减轻和生命质量下降。而且接受同期顺铂化疗的患者，上述不良反应可能加重。

 

一般在放疗结束后8 ~12周左右味觉可以开始恢复。不同的味觉（甜、咸、苦、酸和鲜味）的恢复速度不同。

 

前瞻性研究发现，口腔和舌前体的剂量与味觉改变的严重程度显著相关。因此，制定放疗计划时亦应该尽可能降低口腔和舌前体的照射范围和剂量。

 

另外，患者需要有良好的口腔卫生习惯以避免潜在的细菌或者真菌感染，从而减少口腔干燥和黏膜炎的发生。同时，需鼓励患者积极营养饮食，建议营养师参与患者的营养治疗。

 

 

5放射性龋齿和放射性骨坏死

 

 

放射性龋齿是指由于放疗而引起的蛀牙或牙齿脱落。放疗引起的口腔干燥症是主要的影响因素之一。由于唾液腺受到照射，唾液的成分发生变化并变黏稠，pH值从7.0降到5.0,从而导致唾液的缓冲能力降低引起龋齿。

 

另外，口腔菌群的变化亦容易产生龋齿。而且，放疗对牙釉质具有直接的破坏作用，在照射剂量＜30Gy时就可观察到这些作用，在照射剂量>60Gy时更为明显剧。

 

放射性骨坏死是放疗引起的骨骼缺血性坏死，通常发生在放疗后前3年内，以下颌骨发生率最高，通常持续3个月或更长时间，并缓慢恶化且不能自愈。 

 

放射性骨坏死的诊断需排除存在原发肿瘤或者肿瘤复发性疾病。既往放射性骨坏死的发生率为2%~22%，随着IMRT技术的进展以及对下颌骨剂量的限制，目前发生率已显著下降至0~6%。

 

引起放射性骨坏死的危险因素包括：放疗前或放疗后拔牙、放疗剂量＞60 Gy、存在牙科疾病、拔牙至开始放疗的时间短于14天。

 

常见的症状包括局部疼痛和肿胀，后续出现下颌骨暴露、病理性骨折、 口腔皮肤瘘管以及坏死骨排出等。

 

对于出现此类症状的患者，必须通过详细的体格检查和活检以排除复发性疾病或其他恶性过程。CT检査可发现局部骨皮质中断、骨折和骨小梁丢失等。

 

通过适当的预防措施可以显著降低放射性龋齿和放射性骨坏死的发生率。进行放疗前需要由有经验的牙科医师进行口腔处理，并尽可能在牙齿拔除14天后开始进行放疗。

 

患者在放疗期间亦应注意口腔卫生，包括使用软毛牙刷、氟化物牙膏以及避免引起齿的食物。可以每天使用唾液替代品或含盐和小苏打的漱口液。另外，建议患者在放疗结束后于牙科定期就诊，密切随访口腔情况。

 

最后，需要避免在下颌骨和上颌骨附近的区域进行不必要的牙科手术和组织活检。

 

 

6吞咽困难

 

 

放疗引起的吞咽困难是一种显著影响患者生命质量的不良反应。这种不良反应与咽缩肌的照射剂量过高有关，引起进食时吞咽困难。

 

由于吞咽困难可能会增加误吸的风险。因此，在放疗计划设计时亦应尽量降低咽缩肌的照射剂量以减少咽部功能障碍的风险。

 

 

7皮下组织纤维化

 

 

皮下组织纤维化是颈部放疗的严重并发症，特别是在颈部淋巴结清扫过的患者中皮下组织纤维化会更为明显。颈部肌肉运动，可以减少皮下组织纤维化的形成。

 

 

8内分泌功能障碍

 

 

部分头颈部肿瘤患者由于放疗时下丘脑、垂体或甲状腺的照射剂量和体积过高，会出现相应的内分泌功能障碍。治疗后需要定期检测相关激素水平变化, 并予以相应的处理。

 

 

9喉水肿

 

 

下咽癌和喉癌患者放疗后容易出现喉部水肿。目前通常使用保守治疗的方式，包括减少发音、使用抗生素治疗放疗引起的溃疡以及使用类固醇激素来减轻水肿。

 

但是，放疗结束后持续超过3个月的喉部水肿需要注意肿瘤残存或者复发的可能，必要时需行手术治疗。

 

 

10臂丛神经性病变

 

 

放疗引起的臂丛神经损伤较为罕见。IMRT时代可以减少正常组织的照射剂量，但是臂丛神经可能存在潜在的剂量热点。

 

目前文献报道，头颈部肿瘤患者放疗后臂丛神经损伤的概率约为12%。常见的症状包括同侧颈肩部疼痛、麻木、手部运动无力 和（或）肌肉萎缩等。

 

当臂丛神经的照射剂量超过70Gy时，出现损伤的概率显著增加。目前推荐的臂丛神经限制剂量为＜65Gy。

 

 

11颞叶坏死

 

 

颞叶坏死是头颈部肿瘤放疗后严重的晚期并发症，在局部进展期鼻咽癌患者中发生率较高，对于肿瘤靠近颅底的其他头颈部肿瘤患者亦可能出现。

 

常见的症状包括头痛、头晕、性格改变、近期记忆受损、 精神错乱、癫痫发作和颅内压升高。对于出现颞叶坏死的患者，需要注意区分是肿瘤复发还是放射损伤。

 

类固醇激素、手术干预、高压氧、神经生长因子和贝伐珠单抗等，可用于治疗颞叶坏死。

 

 

12其他不良反应

 

 

除上述不良反应外，头颈部肿瘤放疗亦可能对角膜、泪腺、晶状体、视网膜和视神经造成不良影响。放疗诱发的白内障可以通过手术治疗来改善。可使用润滑剂和局部抗生素滴眼来改善角膜炎和干眼症。