随着调强适形放疗（IMRT）的广泛应用以及综合治疗理念的深入，鼻咽癌的治疗疗效明显提高，患者的生活质量明显改善。

鼻咽癌的主要治疗方法是放射治疗，由于鼻咽周围毗邻大脑、眼、耳等重要器官，且一旦复发挽救性治疗手段有限，因此首程放疗计划设计时，精准勾画靶区及危及器官尤为重要。

2021年CSCO年会期间，中山大学肿瘤防治中心 孙颖 教授再次强调了精准勾画靶区及危及器官的重要性，并对其勾画要点进行了详细阐述。

孙颖 教授

中山大学肿瘤防治中心副院长

| 教授、主任医师，博生导师，医学博士；中山大学防治中心副院长/党委委员

| 教育部长江学者奖励计划特聘教授(2020-2025)、人社部国家百万人才工程“有突出贡献中青年专家”(2020)、科技部创新人才推进计划中青年科技创新领军人オ(2019)、广东省珠江学者特聘教授(肿瘤学，2018-2023)

| 学术任职：中国抗癌协会第一届青年理事会副主任委员、中国临床肿瘤学第一届鼻咽癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会第一届大数据与真实世界研究专业委员会副主任委员

| 研究方向：鼻咽癌的精准放射治疗；主持国家重点研发计划1项、国家自然科学基金“天元基金”项目1项；近5年以第一通讯坐着发表SCI文50余篇，包括 The New England Journal of Miedicine，The Lancet，Lancet Oncology，J Pineal Res. Nat Commun，Clin Cancer Res，Cancer Res，Radiology，JNCCN. Cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys等；4项研究成果被NCCN、NRG等国际指南采纳；获国家科技进步奖2项

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大体肿瘤体积（GTV）勾画要点

孙颖教授指出，大体肿瘤体积（GTV）勾画，首先是影像学手段，MR是识别肿瘤侵犯范围的公认手段，在阅片时还需要从横断面、冠状面、矢状面等多个切面及扫描序列多方确认。

• T2WI重点辨别副鼻窦炎症与肿瘤、肌肉侵犯、淋巴结转移

• T1WI发现骨质破坏

• T1WI+C确认骨质破坏及颅内侵犯

• MR与CT融合时还需要注意融合误差

• GTV勾画完成后要在三个切面上反复确认

在转移性淋巴结的诊断标准方面，尤其要注意，最小径≤10mm对每颗淋巴结来讲的诊断敏感性仅41%。因此对于IV区和V区淋巴结的诊断要结合更多的影像学方法如超声、PET，适当放宽诊断标准。

随着诱导化疗成为中晚期鼻咽癌标准的综合治疗策略，诱导化疗后GTV应该如何勾画是临床关注的热点。鉴于此，孙颖教授建议：

GTVp包括化疗后的肿瘤范围+化疗前受侵犯骨质+软组织（如鼻甲、鼻中隔），GTVnd包括化疗后淋巴结范围（无论体积大小）+化疗前被侵犯肌肉边边缘。

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临床靶体积（CTV）勾画要点

孙颖教授指出，对于临床靶体积（CTV）勾画，由于鼻咽癌缺乏肿瘤显微浸润的病理学证据，理解原发肿瘤进展和颈部淋巴结转移规律有助于勾画CTV。

CTV的定义是GTV周围包含一定概率（5%~10%）亚临床病灶的区域。

鼻咽原发灶侵犯的好发部位按照风险高低，可划分为高、中、低三个危险区域，当高危部位没有受侵时，相邻的中危部位受侵率均低于5%，反之则迅速提高10倍以上，理解鼻咽癌原发灶侵犯的常见路径及发生率，有助于制定“个体化”的CTV。颈部淋巴引流区的预防性照射，按照从上而下的水平预防1~2个区（同侧）。

每个颈区的照射边界，通过建立“鼻咽癌颈部转移淋巴结分布图谱”与国际指南的对比，我们提出来应做7点修改。

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危及器官（OARs）勾画要点

危及器官（OARs）勾画，需要勾画的危及器官包括中枢神经系统、视力相关、听力相关、口干相关、吞咽困难相关、运动相关等左右共50个，勾画是需要采取不同的窗宽窗位。

2021CSCO指南，对于每个器官的一般性剂量限制给予了推荐。

孙颖教授指出，危及器官的勾画十分耗时耗力，现在很多单位都采用人工智能辅助勾画，医生接受度除了晶体、视交叉等小体积器官，其他器官的修改度均低于5%，勾画效率提高10倍以上。

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为了进一步规范鼻咽癌放疗的流程，同时在全国范围内提高放疗的同质性，2021版鼻咽癌诊疗指南放疗部分主要进行了以下几个方面的更新和修订：

第一，从每一个细节入手，放疗流程更为详细及规范。从治疗前患者放疗条件的评估，CT定位准备，到放疗计划制定，放疗验证和实施，再到追踪随访，为患者提供安全、规范的诊疗服务。

第二，在2020版临床靶体积（CTV）勾画指南的基础上，增加了大体肿瘤体积( GTV)的勾画原则，对于接受诱导化疗的患者，推荐按照诱导化疗后的范围勾画GTV。但对于一些特殊结构，如骨质或者副鼻窦，仍然推荐按照诱导化疗前的范围勾画GTV。

第三，新增正常组织的限量标准。2020版指南只对正常组织如何勾画进行了规定，新版指南进一步规定了正常组织的耐受剂量。

第四，随着信息的发展，计算机技术的进步，在放疗领域我们推荐有条件的单位可以利用人工智能方法辅助勾画靶区和正常器官，在提高处理效率的同时，也提高了各单位之间同质性。

参考资料：医师报肿瘤频道、医脉通肿瘤科。