乳腺的淋巴引流大部分至腋窝淋巴结，少数引流至内乳淋巴结(internal mammary lymph nodes，IMLNs)、锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结以及其他远处淋巴结。解剖学研究显示，75％的淋巴管引流至腋窝淋巴结，25％至IMLNs。

 

乳腺淋巴管起自乳腺小叶周围的结缔组织和输乳管壁的毛细淋巴管网，由腺泡沿各级乳管达乳晕下，组成乳晕下淋巴管丛，然后向乳腺周围引流，进入腋窝、内乳及胸肌间淋巴结并与血管伴行。

 

乳腺淋巴引流途径复杂，主要淋巴引流途径有2条

 

• 腋窝

• 内乳

 

 

图1 / 乳腺多数淋巴均引流至腋窝淋巴结

 

 

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腋窝路线

 

 

乳腺的淋巴引流径路分为浅表和深部淋巴系统。

 

浅表淋巴系统起自乳头、被覆皮肤、皮下和输乳管而至腋窝，而深部淋巴系统除了向腋窝引流之外，也可从乳腺后部腺体穿入胸肌和肋间肌到达IMLN（内乳淋巴结）与胸廓内动静脉伴行。

 

浅表和深部淋巴系统可分别引流到ALN（腋窝淋巴结），也可在腺体外汇聚到达ALN，即部分患者存在深浅两组腋窝前哨淋巴结(ASLN)。

 

腋窝淋巴结有三组，以淋巴结与胸小肌的关系来确定。I组位于胸小肌下缘外侧，II组位于胸小肌深面，III组位于胸小肌上缘内侧（也称锁骨下区域）。标准的腋窝淋巴结清扫是指切除I、II组淋巴结和组织。腋窝淋巴结继续引流至锁骨下、锁骨上淋巴结。

 

腋窝淋巴结的转移有一定规律性，即由第一组顺序向上扩展。

 

 

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胸肌间路线

 

 

在胸大、小肌之间有胸肌间淋巴结（Rotter's淋巴结)，其淋巴引流到锁骨下静脉组，故胸肌间淋巴结也属于腋窝淋巴结。

 

 

图2 / 红色箭头显示腋窝淋巴结向右侧淋巴管方向引流

 

 

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内乳路线

 

 

IMLN（内乳淋巴结）分布于1~6肋间隙近胸骨旁深处，收集整个乳腺的淋巴回流，是乳腺癌转移的重要途径之一。

 

Stibbe研究显示第1、2肋间IMLN主要位于内乳血管内侧，分别为88%和76%，而第3肋间IMLN(79%)主要位于内乳血管外侧；第1~ 6肋间IMLN的发现比率分别为97%、98%、82%、9%、12％和62%。IMLN最常见的转移部位是1~3肋间。IMLN的总体转移率为18%～33%，且大多数伴有ALN转移，同时存在一部分患者仅有IMLN转移而无ALN转移，其发生率为2%～11%。发生在内象限、中央区、下象限的乳腺癌更容易发生内乳转移。

 

内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结，也可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处，然后进入大静脉。

 

锁骨上淋巴结：位于锁骨上方，颈阔肌深面的疏松蜂窝组织中。

 

两侧交通路线：在胸骨前方，经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结。

 

 

图3 / 乳腺癌的转移模式（图中黄色为原位癌，绿色为T1，蓝色为T2，紫色为T3，红色为T4，黑色为远处转移。）

 

 

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乳腺癌淋巴引流区的界定范围

 

 

 

 

 

 

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勾画建议

 

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近些年，大分割和联合区域淋巴结放疗进展迅速，上海瑞金医院的陈佳艺教授表示，乳腺癌术后放疗正跨步走向更为轻松的时代。

 

“乳腺癌术后放疗传统疗程是5周，保乳手术以后还有1~1.5周的加量，这样6~6.5周的疗程对于保乳术后的患者来说确实是一个负担。加拿大研究和英国START B研究为3周大分割方案奠定了基础，目前淋巴结阴性的保乳术后患者使用3周大分割方案已经不需要再做临床验证了。而超大分割的FAST-FORWARD研究是全乳放疗5天完成，26 Gy/周，然后再由研究者决定要不要进行瘤床加量。去年圣安东尼奥会议上一项研究显示对于导管内癌（DCIS）患者，3周方案和5周方案等效，但是3周方案患者的生活质量更高，所以3周方案纳入指南可能为时不远。”陈教授指出。

 

在大部分的放疗科，收治的术后放疗患者中约50%的患者淋巴结阳性，术后放疗需要包含区域淋巴结。目前瑞金医院有一项全国多中心研究，入组乳房切除或者保乳手术后淋巴结阳性患者，包含新辅助化疗后和一期重建手术后等几乎所有高危术后放疗适应症的患者，希望能够验证在IMRT时代，绝大部分术后放疗乳腺癌患者中可以采用3周方案来替代5周长疗程，这样可以使放射治疗进入更为轻松的时代。 

 

| 本文参考资料

1. 肿瘤放射治疗学，

2. 实用肿瘤调强放射治疗，

3. 曹晓珊等，乳腺癌内乳区淋巴引流及前哨淋巴结活检研究进展