食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分别位居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥重要作用。基于多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)的规范诊疗是基础。

 

对于可手术食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术食管癌，同步放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。

 

我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大，因此，欧美国家有关食管癌放疗的指南无法满足我国临床实践。

 

由中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会联合发布的《中国食管癌放射治疗指南》填补了这一空白。本文节选自上述指南2021版。

 

 

▲食管癌分段

 

食管癌分期，采用AJCC/UICC2017年第八版分期，包括临床分期（cTNM）、术后病理分期（pTNM）及新辅助治疗后分期（ypTNM）

 

 

1放疗适应症

 

 

• 新辅助放化疗：主要适用于分期cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+的腺癌、非颈段食管鳞癌患者。

• 根治性放化疗/放疗：①cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+颈段食管鳞癌，或非颈段食管癌拒绝手术者；②cT4bN0/N+患者；③胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者；④经过术前放化疗/放疗后评估，不能手术者；⑤存在手术禁忌证或手术风险大的患者，如高龄、严重心肺疾病等。

• 术后放化疗：①鳞癌患者，未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0者（其中，PT3N0者仅需放疗）。②腺癌患者，未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的N+或PT34aN0、高危PT2N0者。

• 姑息放疗：① 晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗；②存在较为广泛的多站淋巴结转移，无法行根治性放疗者；③远处转移引起临床症状者；④晚期患者为解决食管梗阻，改善营养状况者；⑤食管癌根治性治疗后部分未控、复发者。

 

 

2放疗禁忌症或相对禁忌症

 

 

① 患者一般状况差，伴恶病质;

② 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受放疗；

③ 已有食管大出血或大出血先兆征象；

④ 食管痿合并严重感染。

 

 

3放疗计划制定

 

 

• 放疗技术选择

 

食管癌放疗可选择适形、调强、螺旋断层调强技术。适形放疗射线能量一般采用6~8MVX线，以4~5野为宜，前后野权重为主以减少肺受量，侧野避开脊髓；固定野调强建议采用6MVX线，一般设5~7个射野，尽量避开穿射两侧肩部；旋转调强一般采用6MVX线，2个弧等中心共面照射，为降低肺受量特别是低剂量照射体积，建议釆用2个非全弧，即避免横向穿射肺组织；螺旋断层调强可以在靶区层面通过设置屏蔽角度的方式，避免射线从肺两侧横向穿射。

 

• 图像引导技术

 

食管癌放疗前影像引导包括二维和三维在线影像。建议前3~5次治疗前采集在线影像，后续每周釆集1次。

 

由于螺旋断层放疗摆位完成后进床，有可能存在治疗床再次沉降，因此，对于中下段食管癌患者，建议提高影像引导频次，每次选择不同层面进行兆伏计算机断层扫描（MVCT），以降低某一段解剖结构所受额外辐射剂量。

 

• 定位技术规范

 

食管癌CT模拟定位：患者仰卧于CT扫描床固定体架上，可采用头颈肩一体化热塑面膜、体膜、真空负压袋、发泡胶等技术进行体位固定，也可多种技术配合以提高体位可重复性和患者舒适度。

 

双臂可平行置于体侧（考虑到射野不穿过双臂，可能限制计划的部分射野角度），亦可双手抱肘置于前额，双腿自然并拢，全身放松。

 

扫描条件设为轴位扫描，层厚一般为3~5mm，扫描范围根据病变部位、范围设定。为了对呼吸运动进行管理，可以在进行CT扫描时配合主动呼吸控制、四维CT、呼吸门控等运动管理技术。

 

颈段、胸上段食管癌标记点可放于下颌层面，胸 中、下段食管癌标记点可放于胸部较平坦层面，且增加盆腔部位前部十字标记线，以便治疗前摆位时纠正躯干左右偏摆。

 

食管癌MRI模拟定位：MRI模拟定位在保证装置、患者均为磁安全的情况下，还应尽可能避免线圈与身体接触，保证与CT定位过程体位、标记、扫描层厚的一致性。

 

首程放疗后的复位一般在放疗到40Gy左右时。

 

• 放疗靶区定义

 

新辅助放（化）疗/根治性放（化）疗

 

①根治性放（化）疗

 

大体肿瘤靶体积（gross target volume, GTV ）：包括原发肿瘤（GTVp）及转移淋巴结（GTVn）。GTVp 为可见的食管病灶，应综合影像学［食管造影、增强 CT、MR和（或）PET-CT］和内镜［电子上消化道内镜 和（或）腔内超声］结果确定。GTVn为可见的转移淋 巴结，指CT和（或）MR显示的短径≥10 mm（食管 旁、气管食管沟≥5mm）的淋巴结，或PET-CT显示标准摄取值（standard uptake value, SUV）高（炎性淋巴结除外），或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者, 也作为GTVn。

 

临床靶体积（clinical target volume, CTV ）：根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，根治性放疗推荐选择性淋巴结照射，但越来越多的证据支持基于现代影像的累及野照射；对于靶区范围过大，或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者，推荐累及野照射。累及野照射时，CTV定义为GTVp前后、左右 方向均外放5~6 mm，上下方向各外放30mm，GTVn 各方向均外放5~6 mm（外放后将解剖屏障包括在内时需做调整）。

 

选择性淋巴结照射时，除食管原发病 灶和转移淋巴结区外，尚需包括淋巴结转移率较高的 相应淋巴引流区域，以下可供参考（淋巴结引流区分组可参照日本JES 11th标准）：

 

颈段：双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec；胸上段：双侧101、双侧104、105、106、部分 108 组;

胸中段：双侧 101、双侧 104、105、106、107、108、 部分110、腹部1、2、3、7组；

胸下段：107、108、110、腹部 1、2、3、7 组；

上段跨中段:双侧101、双侧104、105、106、107、 108 组;

中段跨上段：105、106、107、108、部分110组；

中段跨下段:部分105、部分106、107、108、110、 腹部1、2、3、7组；

下段跨中段：107、108、110、腹部1、2、3、7组；

 

内靶区（internal target volume, ITV ）：根据四维 CT等测定肿瘤运动情况而确定。

 

计划靶区（planning target volume, PTV ）：在 ITV （CTV）各方向外放5 mm，纵向外放可至8 mm（实际 外放可根据各中心质控数据自行决定）。

 

一般选择性淋巴结照射首程给予预防剂量之后需重复定位。若无新发病灶，则后续仅做累及野照射，至根治量。同期加量照射（SIB）技术亦有研究及临床应用，值得关注。

 

② 新辅助放（化）疗

 

目前国际上尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定，建议依据根治性放疗累及野照射原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置，应尽量避免吻合口位于照射野内，从而降低吻合口痿的发生率。

 

术后放疗

 

NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后辅助治疗, 但根据国际上特别是国内大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究和大样本病例的回顾性分析结果，对于淋巴结阳性和（或）pT3-4aN0期食管癌、高危PT2N0腺癌，推荐行术后放疗或放化疗。

 

术后放疗CTV：双侧锁骨上区及上纵隔区，即 104、105、106、107组。如果下段食管癌且淋巴结转移枚，采用单一放疗时，建议包括以下淋巴结区: 104、105、106、107及腹部1、2、3、7组。如果为胸上段食管癌或上切缘≤3cm者，建议包括吻合口 （2B类证据）。

 

• 放疗计划优化

 

适形计划射野遵循以下4个原则：①从入射平面到靶区中心距离短；;②避开危及器官；③射野边平行于靶区横断面的最长边；④与相邻射野夹角一般不小于40°（补量小野除外）。

 

另外，射野等中心点一般放置在肿瘤中心处，可考虑实际照射摆位情况进行微调。

 

颈段及胸上段食管癌（见图1）：颈段、胸廓入口 处、胸上段食管由于其所在身体部位厚度差异大，食管位置距体表深度不一，如果解剖位置较深的靶区剂量不够，可增加1个补量小野。

 

 

▲图1  颈段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置：A为颈段食管癌4野共面适形照射示意图；B～E为4个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置，以及多叶光栅、准直器设置；

 

胸中、下段食管癌 （见图2）：分前后左右4个野或左前、右后、右前、左后、前5个野，或在此基础上再加1个整体适形野（其中至少有2个射野完全避开脊髓）；对于术后放疗的患者射野时应尽量避免穿过胸腔胃，如果无法避免穿过胸腔胃则应尽量减少穿过胸腔胃射野的权重。

 

 

▲图2  胸段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置：A为中下段食管癌5野共面适形照射示意图；B～E为5个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置，以及多叶光栅、准直器设置；

 

调强设野方案：颈段、胸上段食管癌可采用等角度分布, 胸中、下段食管癌以减少肺照射体积为原则，可釆用沿体中线两侧蝴蝶形布野，权重平均分配。

 

危及器官勾画：主要包括脊髓、双肺、心脏、肝脏、 气管、主支气管、胃。

 

①脊髓、双肺、心脏、肝脏受量限值，参照QUANTEC(2012)规定如下：

 

• 颈段脊髓≤45 Gy，胸段脊髓≤50 Gy。

• 双肺V20≤30%时，有症状的放射性肺炎风险＜20%；双肺平均剂量分别为7Gy、13Gy、20Gy、 24Gy、27Gy时，有症状的放射性肺炎风险分别为 5%、10%、20%、30%、40%。

• 心脏平均剂量＜ 26Gy时，心包炎风险＜15%；心脏V30＜46%时，心包炎风险＜15% ；V25＜10%时， 远期心源性死亡风险＜1%。

• 肝脏平均剂量＜30~32Gy时，典型放射性肝病风险＜5% (适用于不存在既往肝病或肝细胞癌的患 者)；＜28Gy时，典型放射性肝病风险＜5% (适用于既往有肝脏疾病或肝细胞癌的肝功能Child-Pugh A级患者，且排除乙型肝炎病毒再激活患者)。

 

② 气管、主支气管、胃受量限值，参照文献规定如下：

 

气管临近食管，即使采用适形调强精确放疗技术,仍难免接受高剂量。文献罕见关于常规分割下气管耐受剂量的报道，建议气管可耐受的最大剂量＜75Gy，并避免热点剂量(≥110%处方剂量)落入靶区内气管壁。

 

胃受照射后发生的严重不良反应包括溃疡和穿孔，在受照体积为1/3，2/3和全胃时，其TD5/5分别为 60Gy，55Gy 和 50Gy, TD50/5分别为70Gy、67Gy和65Gy。

 

建议接受40Gy的胃体积应小于全部胸腔胃的40%~50%。QUANTEC给出的胃受量限制为：D100%＜45Gy，对应胃溃疡风险＜7%。

 

• 特殊放疗手段的应用(2B类证据)

 

① 质子、重离子放疗 基于质子、重离子治疗食管癌仅有小样本的临床研究，建议有条件的中心开展相关临床研究和治疗。质子调强放疗技术比被动散射质子治疗能够更好地减低肺脏、心脏和肝脏受量。射束能量为150~250 MeV，靶区勾画参照上述累及野相关标准要求。

 

• 新辅助质子推荐剂量50. 4Gy(RBE)/28次(5次/周)。

• 鳞癌根治性质子同步化疗推荐剂量50.4~60Gy(RBE)/28次(5次/周)

• 腺癌根治性同步放化疗推荐中位剂量50.4Gy(RBE)/28次[5次/周，36~63 Gy(RBE)]，同步化疗方案为氟尿嚅嚏+顺箱；

• 单纯质子治疗中位剂量可提高到76 ~82 Gy (RBE)，但其疗效劣于光子同步放化疗；

 

危及器官剂量(肺平均剂量＜20Gy，全肺V20＜30%，心脏V40＜40%，肝脏V30＜30%，脊髓最大剂量＜45 Gy)。

 

可采用X线联合质子束混合照射：X线中位剂量36Gy (16.2-60Gy, 1.8~2.0Gy/次)，质子束中位剂量36Gy(RBE) [17.5 -54.5 Gy，2.5~3.7Gy(RBE)/次]。小样本研究显示食管癌放化疗后复发者，质子放疗症状控制率高、不良反应小，推荐中位剂量为 54.0 Gy(RBE) [50.4 -61.2 Gy(RBE)]。

 

重离子治疗食管癌以碳离子(12C6+)为主(仅有小样本临床研究)：日本碳离子放射肿瘤研究组 (J-CROS）治疗指南推荐Ⅱ、Ⅲ期食管癌新辅助放疗, 剂量为33.6 Gy(RBE)/8F；Ⅰ期食管癌根治性放疗, 剂量为48~50.4Gy(RBE)/12F。

 

食管癌根治术后孤立复发淋巴结碳离子放疗48 Gy(RBE)/12F安全有效。

 

重离子可能造成正常组织不可逆损伤，应注意正常组织保护。

 

② 后装腔内放疗 食管癌后装腔内放疗不作为常规推荐，多为外照射的一种补充。放疗未控不宜外科手术者，可考虑后装补量10-20Gy；原发病灶放化后复发，可釆取后装结合外照射(外照射40~50Gy，后装3~5Gy/次, 2~3次)或单纯后装照射(20~40Gy)。

 

③ 放射性粒子植入 1251放射性粒子植入主要应用于以下两个方面：

 

• 食管癌并颈部和纵隔淋巴结转移放疗后复发的挽 救性治疗：建议釆用治疗计划系统(TPS)设计术前计划和3D打印共面或者非共面模板引导。推荐粒子活度：14.8~29.6 MBq；处方剂量：放疗后6个月内复发者100~120 Gy，放疗后6个月以上复发者120~160Gy。术后应做剂量验证。

• ②晚期食管癌的姑息性治疗：食管粒子支架是晚期食管癌的一种姑息性治疗方法，可迅速解除吞咽困难，改善生命质量，与普通支架相比能够延长食管的通畅时间，并不增加术后并发症。适用于年老体弱不适合放疗、拒绝放疗或者放疗后复发伴严重吞咽困难的晚期患者。

 

 

4放疗剂量

 

 

① 新辅助放化疗：40~50.4Gy，常规分割。

② 根治性同步放化疗：50~60Gy，常规分割。前瞻性研究显示标准剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异均无统计学意义，而部分回顾性研究提示高剂量放疗有利于提高食管鳞癌的局部控制率和生存率，但有争议。

③ 单纯放疗：60~70Gy，常规分割。

④ 术后放疗：R1/R2术后辅助放疗50~60Gy, 常规分割。辅助同步放化疗50.4 Gy。R0术后辅助放(化)疗45~50.4Gy，常规分割。