《Clinical Neurology Neurosurgery 》2019 年12月21日在线发表意大利Lancia A , Becherini C , Detti B 等的综述《松果体区乳头状瘤的放射治疗：文献系统综述。Radiotherapy for papillary tumor of the pineal region: A systematic review of the literature.》（doi: 10.1016/j.clineuro.2019.105646.）  

 松果体乳头状瘤(PTPR)是一种罕见的神经上皮性脑肿瘤，其特点是有局部复发的高风险(6年后超过70%)。我们的研究的目的旨在回顾有关 松果体乳头状瘤(PTPR)放射治疗的现有文献，以评估这种治疗方式的时机、计划安排、结果和毒副作用。在我们的综述中，72.4%(84例)诊断为 松果体乳头状瘤(PTPR)的患者接受了放射治疗。剂量处方存在异质性，3D适形放疗为45 Gy (25次， 1.8 Gy) ~ 60 Gy (30次， 2 Gy)，立体定向放射外科治疗为12 Gy到 36 Gy。作为II级或III级肿瘤，PTPR应在辅助设置中接受更高的总辐射剂量。我们的分析显示，与治疗相关的毒副作用非常有限，预期10-年的总体生存率（ OS）为72.5%。在诊断后5年，约60%的患者经历了局部复发，而在10年的复发比例高于80%。在文献中，关于PTPR放射治疗的相互矛盾的数据被报道，尤其是在疾病进展方面。虽然放射治疗是PTPR治疗的基础，但需要前瞻性研究来更好地确定其对总生存期和无进展生存期的影响。

松果体区乳头状瘤是一种罕见的神经上皮性脑瘤，于2007年首次被列入世界卫生组织的中枢神经系统肿瘤分类，由于其潜在的恶性行为和频繁的局部复发，被定义为II级或III级。松果体区肿瘤约占原发性中枢神经系统(CNS)肿瘤的0.5%，可影响儿童和成人。诊断主要发生在30多岁的成年人中，男女之间比例无差别。从组织学角度看，松果体区乳头状瘤（PTPR）表现为一种具有乳头状结构和实质性区域的上皮样肿瘤。乳头状区由纤维血管核心构成，周围由多层立方到柱状的上皮样细胞包围。血管周围的假性小管和通道常被描述到。症状通常与脑导水管受压迫继发的梗阻性脑积水有关。

PTPR的最佳治疗方法仍存在争议。手术、放疗和化疗的作用还没有很好的定义。大多数病例都尝试行全切除或部分切除。因为有高比例的局部复发，放疗可以发挥重要作用，特别是在辅助治疗的背景下。

松果体肿瘤分别占成人和儿童脑瘤的不到1%和38%。计算机断层扫描和磁共振成像在这些病变的形状、大小和位置的精确定义上是一致的。更具体地说，MRI可以提供解剖细节，这对区分良性和恶性肿瘤至关重要，并有助于区分真正的松果体肿块和腺体的松果体周围的侵袭。因此，MRI的发展改善了对异常松果体增大的识别，但由于信号强度与腺体本身相似，仍然很难区分小肿块。

尽管如此罕见，我们可以认识到在松果体腺或在其附近广泛出现的不同癌症。在WHO 2016年的分类中，PTPR是松果体区肿瘤组中4种不同的神经影像学实体之一。病理上，PTPR边界清楚，边界有浸润的少。单细胞有丰富的透明到嗜酸性的细胞质和圆形到椭圆形的细胞核。偶尔可见“印戒(single ring)”表现。由于弥漫性多形性和坏死，有丝分裂像通常很少见，但在文献中报道了肿瘤的变异性。特别是，更明显的增殖指数似乎与年轻患者有关。免疫组织化学方面，PTPR的特点是细胞角蛋白呈弥漫性阳性。此外，肿瘤细胞表达波形蛋白、S100和NSE。有时，神经内分泌标志物如染色粒蛋白A和突触素被检测到，而CD56通常是强表达的。根据2016年WHO对CNS肿瘤的分类，松果体区乳头状瘤被认为是II级或III级。然而，最终的组织学标准仍然没有得到承认。最重要的特征似乎是有丝分裂活性计数和ki-67表达评估的增殖指数。2006年，Fevre-Montange等观察到，每10个高功镜视野中有超过5个有丝分裂的肿瘤有更高的复发和进展的可能性。Heim等人2014年的研究表明，每10个高倍镜视野中有3个或3个以上核分裂，且ki-67增殖指数超过10%的患者预后较差。松果体区肿瘤的主要治疗方法是手术和放疗。由于其解剖位置和神经血管结构的存在，传统上认为找到最佳的手术方式进入这一区域是具有挑战性的。然而，由于松果体肿瘤亚型范围广泛，组织学诊断是必须的，以选择最合适的临床治疗。一般来说，病灶切除范围越广，预后越好，但根治性手术干预可能存在手术并发症的风险，尤其是侵袭性肿瘤。在我们的综述中，只有61例(52.6%)患者接受了肿瘤切除术，其中27例(44%)接受了辅助放疗。这些数据表明，考虑到PTPR强烈的局部复发倾向，不同机构强烈建议根治术后局部治疗。放射治疗不仅是脑转移的姑息性治疗的主要手段，而且在大多数恶性和许多良性的原发性中枢神经系统肿瘤的临床治疗中起着举足轻重的作用。放射治疗可以像在神经胶质瘤中一样，在手术后进行，目的是减少局部失败和延迟复发，或者它也可以代表对放射敏感性更大的疾病的最终治疗，如原始神经外胚层肿瘤(PNET)和生殖细胞肿瘤。从放射生物学的角度来看，中枢神经系统中的大多数细胞群表现为“晚反应组织”，这是由于它们的有丝分裂指数低，增殖速度慢。然而，接受脑部放射治疗的患者可能会出现一系列与辐射相关的毒性反应;这些后遗症可以是特定组织受损的表现(如白质损伤时的认知障碍)，也可以是血管损伤的结果(如放射性坏死)。关于松果体区肿块，在过去，放射治疗后分流被认为是金标准的治疗，因为大多数此类病变的恶性性质并不能让它们可以被完全切除。过去曾使用大的辐射特来防止疾病在脑室系统周围的微小传播。

在我们的文献回顾中，72.4%(84)诊断为PTPR的患者接受放射治疗疗程作为治疗策略的一部分，既可以作为根治性治疗，也可以作为辅助手段。更具体地说，24例患者接受了明确的放射治疗(11 例立体定向放射外科SRS治疗, 13例 三维适形放疗3DCRT)，其余60例接受辅助三维适形放疗，或较少使用的SRS治疗残留的肉眼可见的和/或显微镜下的肿瘤。辅助化疗的数据很少，在少数可用的研究中使用的方案中包括各种药物的组合。

辅助化疗主要以顺铂和依托泊苷(VP-16)方案为主，包括卡铂- vp16 -长春新碱、替莫唑胺、和尼莫司汀(nimustina )。贝伐单抗应该被考虑用来针对不能手术的复发性PTPRs和那些对辐射或标准细胞毒性治疗有效应的。多模态治疗的作用尚未被很好的定义。只有少数病人接受了放化疗联合治疗；此外,在每项研究中所使用的药物是不同的，不能得出关于组合治疗的可能的同步效应的任何结论。

在我们的分析中，最有趣的结果之一是与治疗相关的毒副作用记录有限(3.5%的患者报告G2/G3级迟发毒副作用，无医源性内分泌表现)，预期10-年的总体生存率（ OS）为72.5%。确诊5年后，大约60%的患者会出现局部复发，而在10年的复发率高于80%。关于疾病进展方面，发表的关于PTPR的最大回顾性研究辅助放疗与无进展生存期（PFS）无相关性。然而，最近的一项系统综述分析127例松果体实质肿瘤患者证实辅助放疗是总体生存OS重要的预后因素。

一些作者认为，就生存而言，立体定向放射外科是PTPR的根治性治疗方法，等同于肿瘤大体全切除，在复发的情况下，有可能再次进行放射外科治疗。

在文献中，关于放射治疗PTPR报道的资料很少，且相互矛盾，但对本文的研究结果进行了分析，可以试着得出一些结论。考虑到大体切除肿瘤是主要治疗方式。在剂量、分割、体积、放射技术以及治疗时机方面采用不同的治疗方案。因为手术后局部疾病复发的风险很高，许多作者实施辅助放疗。多数患者在手术床上行辅助放疗。在辅助或确定环境下的放射治疗，似乎是安全的，毒副作用很低。在剂量处方中，存在异质性，剂量范围为45Gy(25×1.8Gy),3DCRT为60 Gy(30×2 Gy)， SRS治疗为12 Gy - 36 Gy。PPTR被认为属于II级或III级肿瘤，在辅助治疗的背景下，PTPR应接受较高的总放射剂量，范围可从54Gy到60 Gy。

Edson和同事们报告他们对辅助放疗后对患者认知和生活质量的长期影响风险的担忧，主要与诊治年龄较轻的患者有关(其研究队列的中位年龄37岁)。在他们的回顾性研究中，5个病人中有2个接受放射治疗对认知功能的改善有显著影响，且无法恢复到正常的平常功能。

Fauchon等人在他们的多中心回顾系列研究中发现了非常好的毒副作用。22例患者中仅有2例接受RT治疗后出现严重不良事件;其中1例伴有丘脑放射性坏死，伴有复视和嗜睡，另一种表现为视丘（thalamotectal）放射性坏死，导致运动障碍和Parinaud综合征。

最后，部分作者在病例报告的最后随访中没有发现毒副作用。

获得的化疗方面的数据很少;事实上，这种治疗方式只在7项研究中提供给过患者。

本综述中所报道的研究的主要局限在于其基于单一机构或汇总经验的回顾性质的局限性。另一个局限性是每种疗法系列研究的患者人数都很少。

 结论

据我们所知，这是关于放射治疗PTPR作用的的第一次系统评价，PTTR是一种罕见的疾病，有很高的局部复发的风险高(6年时的复发率大于70%)。在PTPR的管理中虽然放疗是一种基本的治疗方法，需要前瞻性的研究来完善定义其对总体生存和无进展生存的影响。