《Joural of Clinical Neuroscience》2022年5月10日在线发表苏州The First Affiliated Hospital of Soochow University的Siyuan Yang, Jiahe Wang, Xiang Li, 等撰写的《伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤:系统综述和荟萃分析 Gamma knife radiosurgery for trigeminal schwannomas: A systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1016/j.jocn.2022.05.001.）。

 

 

 

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背景

 

伽玛刀放射外科(GKRS)被认为是治疗颅内肿瘤、脑血管疾病和脑功能疾病的金标准立体定向放射外科(SRS)模式。我们的研究旨在系统评估伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤的疗效、安全性和并发症。

 

三叉神经鞘瘤(TSs)是第二大最常见的颅内神经鞘瘤，是起源于第5颅神经的良性神经肿瘤，发病隐匿，生长缓慢。TSs通常位于Meckel腔、后颅窝或海绵窦，与多个颅窝重叠，可导致多种症状，包括面部麻木、面部疼痛、面部无力、复视、头痛等，由于其罕见和临床症状和体征的多样化，对于TS仍没有标准化的治疗方法。因此，治疗TSs的最佳管理尚有待确定。虽然显微外科切除在某些情况下可以治愈，但它与显著的并发症发生率相关。此外，与其他干预措施相比，它可能与较高的肿瘤复发有关。

 

立体定向放射外科(SRS)已越来越多地用于TSs患者的治疗。然而，由于TSs的罕见性，大多数临床研究样本量小、随访时间短，我们可能难以通过分析一项临床研究来评价其疗效和安全性。到目前为止，许多临床研究对伽玛刀放射外科治疗TSs的疗效、安全性和并发症进行了研究。作为SRS治疗的基准，伽玛刀放射外科由于其精度和对正常组织的损伤轻，仍然是美国最常用的SRS治疗形式。

 

本系统综述的目的是对目前有关伽玛刀放射外科治疗为主或辅助治疗TSs的文献进行汇总，并评价其在肿瘤控制和退缩方面的疗效。我们还旨在评估GKSRS治疗三叉神经鞘瘤的安全性、有效性和患者预后。

 

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方法

 

我们对三叉神经鞘瘤患者进行了系统综述和荟萃分析，分析GKRS治疗为主或辅助治疗的临床结果。我们在Pubmed和Embase两个数据库中检索2021年1月1日之前发表的研究，对使用GKRS治疗三叉神经鞘瘤进行研究。为了减少其异质性，排除了治疗其他神经鞘瘤或其他形式的SRS治疗，如直线加速器和射波刀。

 

 

 

 

 

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结果

 

我们检索获得351篇研究，其中35篇被评估为符合全文资格。共有19项研究纳入荟萃分析。504例患者中456例(0.94,95% CI 0.91 - 0.96, I2 = 3.02%， p<0.01)；18项研究有局部对照，489例患者中278例(0.63,95%CI 0.48 - 0.78, I2 = 88.75%， p<0.01)，有16项研究出现肿瘤退缩或消失。499例患者中231例(0.50,95% CI 0.37-0.62;I2 = 83.89%， P<0.01)， 17项研究临床症状改善。GKRS作为主要治疗或辅助手术治疗的患者的肿瘤控制无显著差异(p = 0.390)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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讨论

 

作为第二常见的神经鞘瘤，三叉神经鞘瘤是良性且罕见的肿瘤，但尚不清楚其最佳的治疗方法。目前，外科手术全切除术取得了进展，对这些肿瘤有疗效。然而，总有一些患者面临着肿瘤复发和医学并存疾病的问题，需要其他替代治疗来控制TSs。虽然目前显微手术仍是三叉神经鞘瘤的首选，但内镜治疗和放射外科治疗也有助于肿瘤的治疗，各有优缺点。因此，根据患者的具体情况，明智地使用相关的治疗方式，可以为个体三叉神经鞘瘤提供更好的治疗选择。

 

本系统综述和荟萃分析综合了现有文献报道的使用伽玛刀放射外科治疗治疗三叉神经鞘瘤，去除了其他干预措施，如直线加速器，以确保低异质性。我们的研究结果表明，伽玛刀作为主要或辅助治疗是安全可靠的。我们的研究显示，96%的患者在伽玛刀放射外科治疗后肿瘤得到控制，4%的患者肿瘤肿大。

 

目前，尚无随机对照试验来评价和比较干预治疗三叉神经鞘瘤的益处。由于手术系列比放射外科系列涉及更大的肿瘤，直接比较显微外科和放射外科的结果通常受到一些限制。此外，大多数关于三叉神经鞘瘤的放射外科的报道只有短期或中长期的随访，这不足以评价伽玛刀放射外科的疗效和安全性。由于放射外科手术的并发症在几个月到几年的时间内隐匿发生，肿瘤控制和不良辐射影响的长期结果需要长期随访以准确评估。由于病灶的罕见性以及患者的适应证和禁忌证，我们也很难进行随机试验来准确比较伽玛刀放射外科治疗和直线加速器。然而，考虑到目前尚无对三叉神经鞘瘤治疗的随机对照研究，尽管存在这些局限性，但仍值得继续进行比较分析。

 

伽玛刀放射外科治疗优于显微手术。首先，尽管显微手术全切除TSs肿瘤控制率低，并发症发生率低，但术前症状如面部麻木和三叉神经运动障碍很少得到改善，手术切除往往与新的神经功能障碍的发生有关。

 

然而，荟萃分析显示，37%-62%接受伽玛刀放射外科治疗的患者临床症状得到改善，接受伽玛刀放射埃克治疗的患者出现新症状和加重症状的比例较低(0.10,95% CI 0.07 0.14;I2 = 13.68%， P<0.01))。第二，伽玛刀放射外科治疗提供了一种微创治疗三叉神经鞘瘤的方法。此外，与直线加速器放射治疗相比，伽玛刀放射外科治疗和直线加速器放射外科治疗均显示出较高的肿瘤控制率，但直线加速器放射外科治疗导致更频繁的急性毒性。Colin E. Champ等进行了一项比较立体定向放射外科治疗(SRS)和分割立体定向放射治疗(FSRT)的回顾性研究。他们的结论是，以直线加速器为主的FSRT比以伽玛刀为主的SRS更易引起急性毒性(31% vs 0%， p <0.01)。然而，由于直线加速器样本量小，结果变量大，我们不能直接将其与伽玛刀放射外科治疗进行比较。这需要更多高质量的后续研究来比较这两种干预措施。

 

伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤的预后取决于肿瘤的大小、位置及其与脑干的关系，也取决于这些医院的经验和技术专长。在肿瘤大小方面，Jiwook Ryu报道肿瘤体积是决定肿瘤控制的唯一重要因素，较大的肿瘤(>5 cm3)在接受GKRS治疗后更容易进展(p = 0.011)。而Kano等报道与肿瘤体积<8 cm3有关，预后较好。因此，我们需要更多的研究或更可靠的数据来确定肿瘤体积的哪个范围更适合使用伽玛刀放射外科治疗。关于肿瘤位置，Jiwook Ryu等人报道，大多数出现新症状和症状加重的患者(9 / 10)都有神经鞘瘤累及Meckel腔，这是一个狭窄的空间，可能导致和压迫颅神经症状。因此，肿瘤位置也可能决定三叉神经鞘瘤患者接受伽玛刀放射外科治疗的预后和生活质量。但仍需要更多高质量的随访研究来研究伽玛刀放射无外壳治疗三叉神经鞘瘤预后的相关因素。

 

我们的研究有一定的局限性。首先，这些纳入研究的患者数量相对较少，患者人群的异质性较大。其次，成果的定义也是根据这些研究机构的标准来定义的，而这些研究机构的标准是不同的。第三，本荟萃分析中纳入的试验均为回顾性研究，结果具有高度的异质性。因此,我们有必要探索因素可能导致高异质性和执行多变量分析,如性别、年龄、肿瘤体积,边缘剂量,随访几个月,无论是否手术前患者,患者是否有TP53基因突变等,包容标准和排他标准（inclusive and exclusive criterions）,专家们不同的临床经验和其他未报告的可能影响治疗成功的并存疾病。最后，各个地区的医疗水平不同，这些患者的纳入标准也有很大差异。因此，需要更多高质量的前瞻性研究和随机对照试验来证实我们的发现。

 

这项汇集了19项研究的荟萃分析表明，伽玛刀放射治疗是一种可行的三叉神经鞘瘤的主要或辅助治疗方法，具有可靠的肿瘤控制率。与其他分析方法相比，本研究具有一定的优势。首先，我们只在研究中纳入伽玛刀放射外科治疗，以减少高异质性，而没有纳入其他形式的SRS治疗，如直线加速器和射波刀。其次，我们剔除一些来自同一机构或作者的研究，数据有重叠，选择最新的研究，以避免使用重复的数据。

 

此外，未来的临床研究应该关注伽玛刀放射外科治疗在1级证据(随机对照试验)中产生的三叉神经鞘瘤的有效性和安全性，测量伽玛刀放射外科治疗的总体并发症发生率，为伽玛刀放射外科治疗后的患者提供稳定的生活质量和预后，寻找最佳剂量范围，以最小化辐射诱发副作用的发生率，实现更大的获益/风险比。

 

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结论

 

GKRS治疗三叉神经鞘瘤有效的首选和辅助方法，肿瘤控制率可靠。需要进行随机对照试验来进一步全面评价伽玛刀放射外科治疗的获益-风险比。

 

伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤，尤其是对小的肿瘤，安全有效，肿瘤控制率高达94%。需要进行长期的随访观察研究和随机对照试验，以进一步评估伽玛刀放射外科治疗的临床反应，比较伽玛刀放射外科治疗与其他干预措施，找出最佳剂量范围，使辐射引起的副作用发生率减至最低，并取得更大的获益与风险比。

 

 

本文转载自「ICON伽玛刀」