1993年WHO的中枢神经细胞瘤(CN)的分类被升级到2级，因为其被认为至少有一部分的这类肿瘤表现出更大程度的进袭性（aggressive）行为。目前，截至2016年，中枢神经细胞瘤被分类为世界卫生组织（WHO）2级。确实，有些不典型性变异已得到报道，且术后残留的肿瘤被认为具有恶变的潜力。虽然大体全切除通常是治愈中枢神经细胞瘤的方法(5年生存率99%)，由于肿瘤处于中心位置，只有近30%-50%的患者达到大体全切除。应该谨慎的考虑辅助治疗方法作为中枢神经细胞瘤的最佳治疗方法。最近,立体定向放射外科治疗正被越来越多地作为中枢神经细胞瘤的辅助治疗。

中枢神经细胞瘤(CN)是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，其发病率估计只占全部成人原发脑部肿瘤的0.1-0.5%。中枢神经细胞瘤(CN)在年青成人中最为流行，肿瘤发病率显示最小程度的性别偏好。根据定义，中枢神经细胞瘤完全位于脑室中 。因此，患者常出现与梗阻性脑积水相一致的头痛、恶心或呕吐。中枢神经细胞瘤属于典型的良性肿瘤，可通过大体全切除术(GTR达到良好的预后。中枢神经细胞瘤的管理是手术切除作为一线治疗，有些情况下，需要额外的治疗，如不完全切除术，肿瘤复发，或不典型型的证据。中枢神经细胞瘤的辅助放射治疗(RT)包括立体定向放射外科(SRS)治疗，以及分割放射治疗（RT），它们可以表现出局部肿瘤控制有显著改善。

第一份关于应用立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤（CN）的文献发表于1997年，从那以后，报道了多个病例系列和一些系统综述。立体定向放射外科（SRS）治疗可能避免被称为迟发放射性神经毒副反应的副作用，而且几项研究显示与放射治疗（RT）相比，辅助立体定向放射外科治疗中枢神经细胞瘤证明并发症较少，且肿瘤控制效果相当。然而，关于应用伽玛刀手术（GKS）作为立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤（CN），发表的报告数量有限，其有效性仍不确定。应用伽玛刀（GKS）治疗残留或复发的中枢神经细胞瘤（CN）的多中心回顾性研究正在进行，以肯定辅助立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤治疗中枢神经细胞瘤的疗效，并评价伽玛刀（GKS）作为立体定向放射外科（SRS）的作用。本文中我们报告伽玛刀治疗中枢神经细胞瘤的结果和随访。

匹兹堡大学医学中心的经验

检索现有资料数据库识别所有的在1993年至2017年间在匹兹堡大学医学中心（UPMC）接受伽玛刀（GKS）治疗的中枢神经细胞瘤。我们回顾了10例患者，女性7例，男性3例，平均年龄29.4岁(范围10-46岁)。患者详细的临床特点如表1所示。其中一例患者(6号)接受体积分期（volume staged）的伽玛刀治疗（GKS）(2002年5月和9月)手术切除后治疗复发的肿瘤。另一例患者(1号)两次接受伽玛刀（GKS）治疗，最初的伽玛刀（GKS）治疗是在2002年，第二次是由于在2005年复发后进行。

进行高分辨率对比增强MRI检查以了确定每个肿瘤的位置，并按照(瑞典斯德哥尔摩市Elekta公司生产的)GammaPlan系统制定的剂量计划进行治疗。平均肿瘤体积为4.5 cm³(范围为0.326-14.3cm³)。平均边缘剂量为15.25Gy(范围12-20Gy)。所有患者的等剂量线（isodose）设置为50%(表2)。

伽玛刀（GKS）治疗后，在第一年每隔3个月，第二年每隔6个月，以后每年安排随访MRI成像。我们按照实体肿瘤的反应评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，REIST）定义肿瘤大小的变化。

在最近的随访中，所有患者都生存着。大多数患者肿瘤控制良好，最后随访时的MRI上无患者出现肿瘤进展。3例患者包括4处病变，出现完全性反应；6例患者出现部分性反应，1例患者肿瘤大小无变化。在1个月后随访，观察到最快的肿瘤缩小，而最慢的肿瘤缩小是在29个月后随访时观察到(平均10.5个月)。两例患者出现放射副反应(ARE)显示为随访MRI上的坏死，但作为结果，未出现神经系统的症状。

经伽玛刀（GKS治）疗后，随访中6例无临床症状。3例出现症状的患者处于稳定的状态- 2例因他们最初的肿瘤位置及/或大小(溢乳、双侧视力受损)，1 例因肿瘤出血(表3;图1)。

图1.（病例5号）7岁患者的MRI表现。患者接受伽玛刀手术（GKS）后，出现左侧脑室旁的肿瘤缩小。a, 轴位1加权MRI；b，轴位T2加权MRI。

讨论

在生物潜能和预后行为方面，中枢神经细胞瘤（CN）具有高度可变性，而且对其最佳的治疗处理方法尚存在争议。用大体全切除（GTR）手术治疗是目前中枢神经细胞瘤（CN）治疗的金标准，其预后良好和中枢神经细胞瘤（CN）复发的机会最小化。达到大体全切除（GTR）的中枢神经细胞瘤（CN）患者的5年生存率几乎是99%。相比之下,只接受次全切除术(STR)的患者5年生存率为86%。最近的多中心研究发现，与接受大体全切除术（GTR）的患者相比，接受次全切除术(STR)的中枢神经细胞瘤患者的复发风险和副作用结果要高出3.8倍。大多数中枢神经细胞瘤接近穹窿（the forniceands） 、胼胝体（, corpus callosum, ）和其他中隔结构（septal structures）。在肿瘤附着到穹窿或向第三脑室纵深延伸的情况下，完全切除往往是困难的，因为我们要尽量避免出现神经系统功能障碍。对于接受次全切除术（STR）的患者，可能有必要予以辅助治疗。

当手术治疗中枢神经细胞瘤不能达到大体全切除（GTR）时，主要考虑将立体定向放射外科（SRS）和分割放射治疗（RT）作为辅助治疗。当患者不能接受手术、在肿瘤复发的情况下，或者肿瘤具有进袭性（aggressive）时，也可以采用立体定向放射外科（SRS）治疗和放射治疗（RT）。最近的一项研究报告,患者行次全切除术（STR）后接受辅助放射治疗（RT）或立体定向放射外科（SRS）治疗的患者的5年生存率为88%，而不接受辅助放疗的患者的5年生存率只有71%。其他一些研究支持这一结果，中枢神经细胞瘤（CN）患者行次全切除术（STR）后接受辅助放射治疗（RT）似乎有更好地控制肿瘤的结果。

对中枢神经细胞瘤（CN）患者行次全切除术（STR）后接受辅助放射治疗（RT）的有效性已有报道，且得到的肿瘤控制率具有较高的统计学意义。相比部接受放射治疗的患者(53%)，中枢神经细胞瘤（CN）患者行次全切除术（STR）后接受辅助放射治疗（RT）的5年无进展生存率较高(67%)。然而，与放射治疗相关的迟发的并发症，如放射性坏死、放射诱发的恶性肿瘤、和脑白质脑病，也有报道。仍要对放射性毒副作用和肿瘤控制的获益加以权衡。

过去多年，立体定向放射外科（SRS）已被适用于辅助治疗中枢神经细胞瘤，已经有关于立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤的研究和综述报道，虽然数量仍然很少。立体定向放射外科（SRS）治疗在靶区边缘剂量迅速减少，而且立体定向放射外科（SRS）治疗可以高剂量照射局部病变，可能潜在性避免了与放射治疗有关的副作用，所以中枢神经细胞瘤（CN）患者行次全切除术（STR）后接受辅助立体定向放射外科（SRS）治疗，肿瘤生长的局部控制良好。最近的研究报告）患者行次全切除术（STR）后接受辅助立体定向放射外科（SRS）治疗局部控制率为91-93%，而辅助放射治疗（RT）治疗的患者的局部控制率为87-88%。值得注意的是，接受立体定向放射外科（SRS）治疗的患者并发症发生率较低，虽然相比接受放射治疗的患者，接受立体定向放射外科（SRS）治疗的患者远处肿瘤复发率略高。立体定向放射外科（SRS）治疗被认为是一种可行的治疗中枢神经细胞瘤的方法，在实现肿瘤控制方面，至少和放射治疗（RT）一样有效。

立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤的剂量仍未确定，但最近对立体定向放射外科（SRS）治疗中枢神经细胞瘤所进行的系统分析(分析10篇综述，包括9篇关于伽玛刀手术[GKS]和1 篇直线加速器[LINAC]的综述）提出，照射剂量对局部肿瘤控制起着作用，推荐的有效控制肿瘤的边缘剂量至少为13 Gy。

立体定向放射外科（SRS）治疗已被证明作为不适宜手术切除中枢神经细胞瘤主要治疗是有效的，所治疗的肿瘤相对较小(< 10 cm³)，无症状。关于有效的初级控制的报告与平均肿瘤体积与局部控制失败直接相关的发现相一致，因为较小的肿瘤体积不太可能需要手术减压或出行症状。

与放射治疗相关的放射副反应（ARE），定义为在影像学上围绕所治疗的病灶的高信号，可能成为立体定向放射外科（SRS）治疗后的并发症。虽然发病率低，但所治疗的病变较大，且在立体定向放射外科治疗时使用相对较高的剂量，可能会发生并发症。放射性副反应仍然很罕见，在系统综述中，只有2%的患者被回顾到出现放射副反应。对立体定向放射外科治疗中枢神经细胞瘤的长期结果和毒性副作用尚不清楚。没有患者因穹隆(fornical)受损而出现认知功能障碍。遗憾的是，关于穹窿的放射耐受性所知甚少，但最近有报道提示，处方剂量< 15 Gy，与穹窿损伤相关的症状可能很少发生。

关于中枢神经细胞瘤（CN）的预后因素，只有有限数量的研究得到报道。就目前所知，MIB-1标记指数(MIB-1 LI)和外科手术是建议中仅有的与中枢神经细胞瘤可能的预后指标。然而，其他一些报道还没有确定手术切除的生存率和局部控制率有显著提高，对手术是否是改善局部控制和生存的重要预测因子，仍然存在争议。因此，MIB-1标记指数(MIB-1 LI)已经被证明是中枢神经细胞瘤的最重要的预测指标。在一些研究中，人们发现MIB-1标记指数(MIB-1 LI)>4的2年无进展生存率（PFS）为48%、而MIB-1 标记指数(MIB-1 LI) < 4%的2年无进展生存率（PFS）为90%。同样地，中枢神经细胞瘤的MIB-1 LI 标记指数(MIB-1 LI)< 2%的10年生存率为90%，相比之下，MIB-1标记指数(MIB-1 LI)> 2%的10年生存率为63%。

MIB-1标记指数(MIB-1 LI)也被报道为肿瘤复发的一个标志物。中枢神经细胞瘤的MIB-1 LI 标记指数(MIB-1 LI)>2%，有63%复发率，而中枢神经细胞瘤的MIB-1 LI 标记指数(MIB-1 LI)< 2%，超过150个月，则仅有22%的复发率。

中枢神经细胞瘤的MIB-1 LI 标记指数(MIB-1 LI)也可用于测定肿瘤的分级。如果MIB-1 LI 标记指数(MIB-1 LI)大于或等于2%，中枢神经细胞瘤被认为是“不典型的”。不典型的中枢神经细胞瘤也可以通过脑脊液播散，转移到脑室和脊髓。

结论

有关中枢神经细胞瘤临床治疗的几项系统性评价和研究已经完成，结果表明，立体定向放射外科（SRS）治疗次全切除（STR）术后残留或复发的中枢神经细胞瘤是安全和有效的。尽管关于伽玛刀手术（GKS）作为放射治疗中枢神经细胞瘤的报道数量有限，后期局部肿瘤控制率高，迟发神经毒性副反应的发生率低，说明伽玛刀手术（GKS）可在术后中枢神经细胞瘤患者的治疗中发挥重要作用。

【Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 232–237 (DOI: 10.1159/000493069)

Radiosurgery for Central Neurocytoma

Aya Nakamura Hideyuki Kano Ajay Niranjan L. Dade Lunsford

Department of Neurological Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA】