《Progress in Brain Research》杂志 2022年1月出版[268(1):315-327.]挪威Haukeland University Hospital的Jeremy C Ganz 撰写的《眼科适应证。Orbital indications 》（doi: 10.1016/bs.pbr.2021.10.039  ）。

2.脉络膜血管瘤

视网膜血管瘤有局限性和弥漫性两种形态。弥漫性形态通常是Sturge Weber综合征的一个组成部分。局限性的形态不需要治疗，可以观察到，除非生长或继发影响到视力。这通常是渗出性视网膜剥离的结果（This usually happens as a result of exudative retinal detachment.）。治疗的目的不是切除肿瘤，而是改善视力。激光光凝术（Laser photocoagulation）用于控制生长，但记录的失效率在20% - 30%之间(Kong等， 2007)。此外，超过50%的患者在光凝术后复发(Nam等， 2005)。不仅如此，光凝术不可避免地会产生瘢痕，进而产生盲点（inevitably produces a scar which in turn can give rise to a scotoma）(Kong等， 2007)。此外，光凝术对厚的病变不起作用。其他的治疗方法包括近距离放射治疗和质子放射治疗，它们有复杂性和不可接近性的缺点，已经在本章中提到。而通过瞳孔进行的热疗法，如光凝术，对于可以由GKNS轻松治疗的较大病变并不有效(Nam等，2005)。由于这些原因，GKNS已经在韩国的一些中心进行了尝试。他们都报告说，该治疗逆转渗出性视网膜剥离（reversed the exudative retinal detachment），并伴有致密性和弥漫性病变，而用正确的剂量治疗没有出现并发症(Chung等，2020;Kim等，2011年；Kong等， 2007;Nam等，2005年)。建议最佳处方剂量为10Gy (Chung 等， 2020)。

3视神经胶质瘤

视神经胶质瘤很少见，最常见于儿童。它们通常与神经纤维瘤病1型(NF1)有关，如果是双侧的则或多或少属NF1的病理特征。它们是惰性的，缓慢增长的病变，只有在有严重的视力丧失，有问题的突眼，或向后延伸进入和扩大视神经管（severe loss of vision, problematic proptosis, or posterior extension into and expanding the optic canal）时才会进行手术。临床表现取决于位置。局限于眼眶而未累及视交叉的前部肿瘤可导致单侧视力恶化，斜视和突眼（unilateral deterioration of vision strabismus and proptosis）。只要不涉及视交叉，它们就可以被安全切除。更后方的病变可引起更多样的临床表现，伴有双侧视力障碍以及间脑综合征(嗜睡和恶病质)、下丘脑内分泌功能障碍、眼球震颤（give rise to a more diverse clinical picture with bilateral visual disturbances together with a diencephalic syndrome (hypersomnia and cachexia), hypothalamic endocrinological dysfunction, nystagmus.）。脑积水和痉挛变形(点头、眼球振荡和头部位置异常)（Hydrocephalus and spasmus mutans (head nodding, ocular oscillations, and anomalous head position).）。间脑综合征在4岁后未见(Binning等， 2007)。

治疗取决于地点和临床影像。由于肿瘤通常是惰性的，特别是对于小的肿瘤，干预并不总是需要的。可以用磁共振连续观察。然而，局限于眼眶的肿瘤通常建议在扩散至视交叉之前切除。放射治疗已被使用，但它们对儿童来说是有问题的，因为他们很容易受到辐射引起的发育障碍（disturbances of development）(Binning等， 2007)。化疗已成为大多数其他ONGs的一线治疗方法，其次是对病情进展的大龄儿童进行放射治疗。总的预后是多变的，但特别适用于儿童的毛细胞组织型。有液样（pilomyxoid）组织的患者可能有更严重的病程(Binning等， 2007)。

已发表的研究中有少数ONGs接受过GKNS治疗。1996年，首尔的一份报告提出了两名患者。第一例是一个两岁的男孩患有毛细胞星形细胞瘤，累及视交叉和下丘脑。行部分切除，并行活检。用15Gy的处方剂量治疗这个14.4cm³的肿瘤。在治疗期间，视觉诱发电位几乎平坦。三年半后，肿瘤缩小到1.1cm³。更令人兴奋的是，视觉诱发电位已经提高到几乎正常。第二例患者为47岁女性，鞍上肿瘤12.3cm³，延伸至第三脑室。接受次全切除术。术后17天行GKNS治疗。两年后，肿瘤缩小至7cm³，视野有显著改善(Lim 和 Leem, 1996)。

另一份报告是最近的(2010年)，来自台湾。它再次报告了两例患者。第一例是10岁男孩，右侧视交叉处有6.3cm³毛细胞星形细胞瘤。此前，他曾接受过开颅手术。GKNS治疗两年后，肿瘤几乎消失，视力几乎恢复正常。第二例患者为16岁女孩，患有4.6cm³毛细胞星形细胞瘤，局限于右侧视神经。经过四年半的治疗，肿瘤几乎完全消失。然而，失明的右眼仍然失明，而左眼的视力正常。

总之，只有4例患者发表了GKNS治疗ONG的结果。尽管如此，在这4例患者的结果是如此的有希望，因此询问他们在治疗25年后的状况肯定是有意义的。如果GKNS治疗的益处一直得到维持，这将是一个真正的基础来发起一个更有组织的试验来检查在这些罕见肿瘤中对这种治疗方法的使用。

3.1视神经鞘脑膜瘤

这些肿瘤的位置和分布因患者不同而不同(见图1)。它们很少见，手术通常局限针对有颅内外延部分、被毁容或有令人痛苦的眼球突出（intracranial extension and disfiguring or distressing proptosis）。有充分的证据表明，手术通常会导致严重的视力恶化，这就是为什么它不是一种受欢迎的治疗方法(Dutton, 1992;Roser等，2006;Schick等，2004)。对于保留视力的患者，已采用分割放疗。据记录，三分之一的患者因放疗而出现视网膜病变、血管闭塞、持续性虹膜炎和颞叶萎缩等并发症（suffered complications of radiotherapy in the form of retinopathy, vascular occlusion, persistent iritis, and temporal lobe atrophy）(Turbin等， 2002)。考虑到这一点，30例患者在天津接受了GKNS治疗。其中21例是初始主要治疗，9例是在之前的手术后。5年肿瘤控制率为93.3%。80%的患者视力稳定或改善，20%的患者视力恶化。在所有视力恶化的患者中，肿瘤包裹整个视神经。18例眼球突出患者中14例有缓解。该研究系列的中位随访时间为4年8个月。这是GKNS在未来治疗这些罕见肿瘤中可能发挥重要作用的极好证据(Liu等， 2010)。

图1肿瘤的模式。A视神经周围薄层，B视神经周围球形层，C局限性外生性肿瘤，D经视神经管接近视交叉，E经视神经管累及视交叉及对侧。

4青光眼

布拉格的研究小组注意到，在治疗其他眼内疾病期间，许多继发性疼痛性青光眼患者在GKNS治疗后出现眼压下降。这导致了第一个试点项目（first a pilot project）(Vladyka等， 2000)，然后一个更正式的研究(Vladyka等， 2005)。在本研究中，患者是混合性的，有些是继发性青光眼，有些是原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma）。该治疗方法从试验性的部分睫状体辐射发展为确定的形式，整个睫状体为靶体积，如果视力保持，使用15Gy的中位处方剂量（The treatment method developed from tentative partial ciliary body radiation into its definitive form where the entire ciliary body was the target volume and a median prescription dose of 15Gy is used if there was preserved vision.）。否则，剂量为20Gy。在最近一项对103例非随机前瞻性研究患者的综述中，该结果得到了更新。66%的患者实现了疼痛的完全缓解，另有29%的患者实现了部分缓解。52%的患者眼内压(IOP)降至无痛水平，45%的患者有残余眼内压升高。随访2年多，唯一的并发症是白内障的进展（progression of cataracts）。然而，该小组注意到，GKNS作为原发性青光眼的治疗并不令人满意(Lisak和Simonova, 2019)。

5横纹肌肉瘤

这是一种儿童的疾病，预后很差。有三例患者在接受其他多模式治疗的同时接受GKNS的病例报告。大多数儿童在诊断后存活不到一年(Hilden等，1998年)。

梅奥诊所的一例患者并未从GKNS中获得任何益处(Hilden等， 1998)。然而，在另外两例报道中，患者在GKNS后分别存活4年(Watanabe等， 2006)和6年(Hirth等， 2003)没有复发。这些结果确实表明，在这种糟糕的情况下，更认真地考虑GKNS的作用可能是有益的。

5.1视网膜母细胞瘤

布拉格的这个小组是眼眶适应证的先驱。尽管如此，在最近的一篇综述中，还不能证明GKNS对视网膜母细胞瘤有明确的益处。4例接受过标准治疗的患者被转诊接受GKNS治疗，试图延迟或防止摘除术。然而，4例患者中有3例观察到局部肿瘤进展，因此摘除术无法避免(Lisak和Simonova, 2019)。

6内分泌眼病

布宜诺斯艾利斯的一项研究改善了5例患者的状况。这种情况的组成部分包括肌肉肿胀，导致眼球突出和眼球麻痹导致的眼睛不活动。以肿胀肌肉为目标，50%等剂量处方剂量为6.5Gy。在治疗后的几天，眼球突出症状就有了明显的改善。这些进展，加上视力改善，流泪改善和眼压。然而，眼肌麻痹或多或少是难以治疗的(Antico等， 2005)。令人失望的是，这个适应证没有得到进一步的注意。

7新生血管性黄斑变性（Neovascular macular degeneration）

关于这种情况已经发表了两篇系列文章。一项研究认为，对于那些未能或不符合其他治疗条件的患者，GKNS可能是一种有用的挽救性治疗(Henderson 等， 2007)。另一个是专门用于改善在治疗这种疾病期间使用的影像质量(Hayashi等，2005年)。在一项关于眼部指征的综述中，有人指出，虽然GKNS对新生血管有影响，但在绝大多数患者中，这种情况在2 - 3年后会复发(Lisak和Simonova, 2019)。

8结论

GKNS已成为葡萄膜黑色素瘤的一种公认的治疗方法，具有令人鼓舞的生存期。它能使许多病人保持眼睛和视力。自从处方剂量减少到不超过35Gy甚至更少以来，已知的并发症已经减少。现在也很清楚，治疗失败与肿瘤的位置和大小有关。

关于对视神经肿瘤的使用，无论是胶质瘤还是视神经鞘脑膜瘤，现有的信息非常有限。然而，目前仅有的少量信息表明，GKNS治疗可能在这些情况下发挥作用，希望未来的研究将允许定义这一作用。