《Neuro-Oncology》杂志 2019年10月 5日在线发表美国Mayo Clinic的Trifiletti DM , Brown PD 撰写的述评《脑局部照射后的软脑膜病变:一个新领域Leptomeningeal disease following local brain irradiation: A new frontier》（ doi: 10.1093/neuonc/noz187.） 。

放射治疗作为治疗脑转移瘤的一个组成部分，在过去的20年里发生了巨大的变化。全脑放射治疗(WBRT)长期以来一直被认为是治疗脑转移的有效的姑息性治疗方法，但近年来受到质疑。与立体定向放射外科(SRS)治疗等局部照射技术相比，全脑放射治疗(WBRT)的风险，特别是其潜在的对认知的损害，已被广泛认可。同样地，对全脑放射治疗(WBRT)所感受到的获益将继续被重新定义，因为有前瞻性证据表明，对于某些预后较差的患者，与支持性药物治疗相比，全脑放射治疗(WBRT) 在总体生存或生存质量方面没有任何益处。

最近全脑放射治疗(WBRT)的使用率的下降，部分是由于采用了替代的局部照射技术，即立体定向放射外科（SRS）治疗。然而，虽然全脑放射治疗(WBRT)的目标是完全控制颅内肿瘤，但立体定向放射外科（SRS）治疗本质上无法针对脑部其他位置的未知的亚临床疾病。随着时间的推移，照射意图上的改变导致颅内复发新发模式出现平行的改变。有趣的是，有报道称，神经外科手术切除后仅局部照射可能与“硬脑膜种植播散（pachymeningeal seeding ）”率增加有关，即疾病播散(scatter)在手术瘤床区域，但不在放射外科的靶区范围内。即使采用现代神经外科技术，肿瘤切除与脑膜复发新发病变之间的关系，也可能与放射外科治疗射野外的手术时的微小的肿瘤溢出（microscopic tumor spill at the time of surgery outside of the radiosurgery field. ）有关。

Nguyen和同事对接受大分割立体定向放射治疗(HSRT)的脑转移瘤患者进行了大量分析，试图报告HSRT治疗的结果，并确定照射后软脑膜转移性病变(LMD)的预测因素。在他们的研究中，235例脑转移瘤患者接受HSRT治疗(通常为5次分割30Gy)，治疗对象均包括完整的肿瘤和术后瘤腔(总计320个颅内病灶)。局部肿瘤控制率和放射性坏死率与之前发表的结果相似，12个月时超过80%的肿瘤控制率和不到10%的有症状的放射性坏死率，尽管平均肿瘤/瘤腔体积相对较大。而其他“分割立体定向放射外科治疗”的系列研究已经发表，该系列作为一个大型使用这种技术治疗的患者的报告，进一步验证了这种方法。

在他们的研究中，软脑膜转移性病变（LMD）的总发生率为19.2%，从大分割放射外科治疗（HSRT）到发生软脑膜转移性病变（LMD）的中位时间为7.7个月。为了将软脑膜转移性病变（LMD）进一步细分为独特的队列群组，作者将软脑膜转移性病变（LMD）(按各自的出现频率)分为四个临床病理分类:弥漫性结节（diffuse nodular ）(44%)、弥漫性片状（diffuse calssic ）(27%)、局灶性结节(focal nodular)(16%)和局灶性片状（focal classic）(13%)。软脑膜转移性病变（LMD）发生后的生存结果较差，但软脑膜转移性病变（LMD）亚分类间无差异。有趣的是，在控制潜在混杂因素后，软脑膜转移性病变（LMD）的唯一预测因素是手术切除(优势比OR = 2.30, p = 0.008)等。Nguyen等人发现的另一个引人思考的发现是，新的全身性药物(靶向药物和免疫治疗)与避免后续的软脑膜转移性病变（LMD）之间存在关联。虽然这是一个值得进一步研究的有趣领域，但在应用这些来自异质患者群体的新的药物的数据时，仍应谨慎对待。

值得注意的是，像Nguyen等人提供的报告不应该被用来支持严格的非手术方法来治疗脑部肿瘤，因为任何放射治疗技术都无法挑战神经外科手术减压和病理性评估肿瘤的益处。尽管如此，我们还是应该谨慎地考虑切除手术带来的额外好处。通过“越多越好(More Is More)”的方法来提高颅内肿瘤控制的想法可能是失策的（ill-advised）。然而，我们猜想在这一领域的进一步研究将带来神经外科技术和仪器的进步，从而能限制切除过程中肿瘤播散（spread）的风险。

综上所述，很明显，脑转移瘤的软脑膜转移性病变（LMD）患者的病理生理学和治疗是一个有待研究的领域，现在是进一步研究的时机。作者设想(posit)，术前的立体定向放射外科（SRS）治疗可以通过对手术瘤腔的“杀灭（sterilizing ）”来降低随后发生软脑膜转移性肿瘤（LMD）的几率，这样在切除过程中发生的任何肿瘤溢出（spill）都不会生根(take root )。事实上，有一些前瞻性试验正在进行或正在开发中，这些试验将正式评估术前放射外科手术，以及许多针对软脑膜转移性疾病（LMD）患者的新的药物治疗的风险和获益。这将是一场医疗专业之间的竞赛，以提供先进的手术技术，放疗技术，和全身性治疗的交付实施，每一项都可以证明改善有这个可怕的疾病过程（this dismal disease process ）的患者的结果。作为一个脑肿瘤团体，我们必须共同努力来改善这些病人的医疗。