随着恶性肿瘤患者生存时间的延长，既往照射区域局部复发和（或）出现第二原发肿瘤的概率也增加，临床需要制定治疗措施以控制局部肿瘤或缓解症状，这导致需要在既往靶区内或接近既往照射区域进行再程放疗。

一方面，随着影像学和放射治疗技术的进步，如图像引导的放射治疗和调强放射治 疗等，使既往照射区域的再程放疗成为可能； 另一方面，许多最近的临床试验报道其晚期 反应大并且会对患者生活质量产生巨大影响。

因此，对正常组织潜在的放射损伤及长期修复进行研究显得非常重要。我们将通过急性反应和慢性反应，为大家分享再程放疗对各器官效应的基础与临床研究数据。

1

大量文献表明，许多临床医师在风险获益比最大的情况下有选择地对患者实施再程 放疗。

如复发滤泡型淋巴瘤采用2Gy x 2次的放射治疗（Heinzelmann等，2010）、颅内病灶重复立体定向放射治疗（Raza等，2007）、 以及既往已照射的前列腺癌患者采用近距离放射治疗（Moman等，2009），即使是放射诱发的肿瘤，如神经胶质瘤，也可以考虑行再程放射治疗（Paulin。等，2008）。

当然，这些治疗方案均存在不同程度的毒副反应，通过增加危及器官与高剂量照射区域的距离，如注射隔离剂，是一种有效降低再程放疗毒副反应的方法（Kishi等，2009），但是仅在特定解剖区域才能施行。

基础和临床研究均表明， 大多数正常组织能从潜在的放射损伤中修复。然而，决定是否对患者行再程放疗是一个复杂的过程，仍然需要考虑多方面因素，如存在损伤风险的组织学类型、照射分次剂量、与既往照射的时间间隔、既往照射引起的正常组织改变、患者预后，以及疾病严重程度等。

2

首先看一下皮肤和黏膜的急性反应：

1989年，Terry等报道了接受单次15~30Gy照射后2个月或更长时间之后再程放疗的小鼠足部皮肤的急性反应，发现与既往未接受照射的皮肤反应无差异。他们也发现，若在既往照射1个月即给予再程照射或单次给予34. 5〜37. 5Gy的照射剂量（对皮肤造成彻底破坏），则皮肤对再程照射的耐受性下降，出现急性反应的潜伏期缩短。

1989 年，Simmonds等报道了猪皮肤在单次阈剂量以下照射后17、35、52周再次照射所诱发的湿性脱皮。皮肤对再程照射的耐受性研究表明，表皮能对放射诱导的损伤产生反应，通过加速增殖、干细胞迁移至照射组织，以保证皮肤细胞数量和组织完整性。

关于头颈部肿瘤、乳腺癌、非小细胞肺癌已经发表的数据表明，再程照射后的急性皮肤和黏膜反应在首程放疗后观察到的范围之内（De Crevoisier等，1998； Montebello等,1993； Harms等，2004； Tada等，2005； Langendijk 等，2006； Wiirschmidt等，2008）。

如果首程放射治疗已经导致了永久性的严重黏膜损伤，则再程放疗无法耐受。

3

关于肠的急性反应，仅有一项基础实验研究与肠的再程照射耐受性相关（Reynaud , Travis, 1984）。

小鼠接受9Gy或11. 5Gy的全腹照射，未引起急性死亡，但空肠隐窝数量减少了 10%，由于肠受损伤，1年内小鼠死亡率为10%。在 2、6、12个月后再次给予单次剂量的全身照射，再次照射后的3. 5d评价隐窝的存活情况，发现极少的残存隐窝能记忆初始照射剂量，表明其对再程照射具有极大的耐受性。 

临床上Haque等（2009）观察了13例胃肠恶性肿瘤患者接受腹部再程照射，仅有1例患者出现严重（3度或以上）的急性毒性反应，而且他们应用加速超分割放疗模式，分次剂量为1.5Gy，每日2次，中位剂量30Gy （24〜48Gy），大部分患者接受了同步化疗。

------我是结尾分割线------

若重要组织或器官在首程放疗时未超过放射耐受剂量，在对首程照射野和剂量分布 作仔细分析，并评价器官状态以及治疗副反应之后，可以考虑应用再程放疗。

首先必须要有良好的体力状况并且无其他低毒的治疗方案可以选择。权衡预期获益与并发症发生及生活质量下降之间的关系也非常重要。一些组织和器官的隐匿性放射性损伤修复数据来源于临床前研究，这些动物实验结果并不能代表临床实际。

不同的癌症患者在年龄、 心血管和其他合并症、器官贮备能力、综合治疗（重复手术、应用不同类型的抗癌药物）方面均存在差异。

对于大多数组织和器官已有越来越多的研究数据发表，然而，对某些如神经系统识别功能的损伤、内分泌器官损伤、儿童再程放疗耐受性方面的资料仍较少。一般来说，快反应组织能在几个月内完全修复且能耐受再程放疗。

| 本文节选自《肿瘤再程放疗》，作者：Carsten Nieder Johannes A. Langendijk；主译：许亚萍、郑向鹏；主审：毛伟敏、俞卓伟