《J Ayub Med Coll Abbottabad》 2018年10月第3期[30(3):449–57]刊载巴基斯坦的Syed Ijlal Ahmed, Gohar Javed , Saher Naseeb Uneeb 等撰写的综述《放射外科治疗脑动静脉畸形的作用ROLE OF RADIOSURGERY IN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS》。

颅内动静脉畸形(AVMs)由一个将血液直接从动脉分流到静脉从而绕过中间的毛细血管床的异常畸形血管巢血管组成的的。动静脉畸形(AVMs)可能是偶然发现的，可能与颅内出血、癫痫、头痛或神经功能障碍有关。有不同的AVM的治疗选择，其中包括观察，显微外科，立体定向放射外科(SRS)、血管内栓塞和调放射治疗(IMRT)。作者使用医学主题词（MeSH）和非医学主题词(Non-MeSH）术语，如动静脉畸形（Arterio-venous malformations）、显微外科（ery）、血管内栓塞（endovascular embolization.），通过Pubmed、Google scholar、Embase、Cinahl和Medline等搜索引擎收集资料。

近年来引进的多种干预性放射外科技术得到广泛应用。最有效和风险最小的方法是立体定向放射外科、显微外科、栓塞及调强放射治疗(IMRT)。然而，这些治疗方式的效果取决于畸形的部位、AVM的分级、患者年龄/性别，放射治疗剂量及体积。数字减法血管造影术(DSA)和MR血管造影(MRA)是最适合AVMs随访的方法。

作者认为，考虑到立体定向放射治疗良好的预后和相关的风险，这个治疗方式是目前最适合AVMs治疗的技术。然而，大型AVMs需要多学科的方法，以缺德取得接近更好的结果。

颅内动静脉畸形(AVMs)由将血液从动脉直接分流到静脉从而绕过中间的毛细血管床的血管的异常的畸形血管巢构成。它们是脑实质内的动脉分支水平缺乏正常血管组织和正常的毛细血管床的扩张的动脉和静脉的汇集。 AVM的发生率估计为1.12 -1.34 / 10万人/年。AVMs可能是偶然发现的。它们可与颅内出血、癫痫、头痛或神经功能障碍有关。

AVM有不同的治疗选择，包括观察，AVM手术切除，立体定向放射外科(SRS)，血管内栓塞和调强放射治疗(IMRT)。

伽玛刀，X刀和带电粒子都包含在放射外科（SRS）治疗的类型中。立体定向放射外科（SRS）的临床闭塞率达80%，无长期认知障碍作用。放射外科（SRS）结果由许多因素决定。体积小(可达30cm3)，分级级别低，剂量较高，剂量梯度越陡能提高闭塞成功率。

放射外科（SRS）治疗后并发症包括出血、癫痫发作、迟发性囊肿和其他不良副反应。由于病变的不完全闭塞，并发症风险增加。并发症风险受临床病史，既往AVM手术史以及之前的放射治疗史的影响，而不受年龄或性别的影响。文献综述的目的是汇编这方面过去已经完成的研究成果。虽然之前已做过的综述，然而，都属于或是特定于病灶的大小或是专门类型的放射外科治疗。因为放射手术是许多中心使用的很常见方式是，所以汇总所有不同类型的放射外科治疗和这种治疗方式对不同大小的病变的治疗效果和其他决定治疗效果的因素。在此基础上进行文献综述，立体定向放射外科因为是具有高的闭塞率和低并发症风险发生率的微创的治疗方式，所以被认为是一种很好的治疗方式。这被认为是治疗体积小，分级级别高的病灶的好的选择。然而,对于体积更大，大小更大的病灶可以考虑多模态的治疗方法，包括显微外科联合放射外科，联合栓塞和放射外科以及调强放疗。后者是儿童高分级级别和大型AVM患者的优先选择的治疗方式。

放射外科是使用电离辐射精确破坏靶区区域。在立体定向放射外科治疗中，立体定向是指一个三维坐标系统。该系统与在诊断图像中所见得实际靶区相关联，得出与实际靶区的位置。在许多治疗AVM的选择中，立体定向放射外科已成为一种治疗方式。

作者研究的目的是讨论放射外科作为AVM的一种治疗方式评估放射外科的治疗结果。

放射外科的类型

立体定向放射外科有很多种类，其中包括使用光子的伽玛刀，使用X射线的直线加速器(LINAC)和带电粒子，如氦或氢核。所有这些正在使用的放射外科类型，是同等有效的。在不同的放射外科方法之间，物理精度是相当的。中型病变(5-25立方厘米)病灶首选直线加速器治疗。然而，Semwal等在2012年发表的一篇回顾性文章中的一项最新比较研究表明伽玛刀优于X刀(LINAC)。有更高的性能适形指数(PCI)为0.664±0.048 ，而X刀与之的相比的性能适形指数（performance conformity index ，PCI）为0.501±0.240。随着距离靶区的距离增加，X刀成为比伽玛刀更好的选择。然而，重带电粒子是颅内病变的首选，小型病变的完全闭塞率为94%，58%的患者临床结果良好，12%的患者出现神经系统并发症状。照射后可见内皮细胞增殖，血管壁增厚和血管腔闭合，导致成功闭塞。

治疗方法

1)立体定向放射外科(SRS):

立体定向放射外科（SRS）属于微创治疗，被认为是一种有效的治疗方法。1992年，Steiner等发表的一项干预性临床研究进行放射外科的临床结果评估；报告提出AVM的完全闭塞率为79-95%。这与另外两篇确定AVM放射外科治疗有关的因素的文章的发现相一致。在1998年，Pollock等发表的一项多因素分析中发现AVM的闭塞率为80%。Chang等在2000年发表的一篇干预性文章的研究中指出AVM的闭塞率为78.9%。除了闭塞率以外，由Raghunath等在2016年所作队列研究中确定放射外科的认知结果。研究表明本方法没有对认知能力的长期影响。畸形血管巢的闭塞率为66.6%，且没有发现新的神经功能障碍。事实上，治疗几年后，记忆也有了改善。重复一个特定短语的能力，也就是持续性反应值从26.5-18.2开始下降。

定势转换（Set shifting）是一种无意识地从一项任务转移到另一项任务的能力，34例患者中有11例的定势转换能力得到了改善。这项研究也提到需要更多的研究评估AVM闭塞及其对神经心理学结果的影响。因为AVMs在两年随访时会有一些反应，闭塞的作用无法分析。 B. Shauble等2004年做了一项比较性横断性研究探讨放射外科治疗后癫痫发作的预后，78%的患者病情得到改善，有很好的结果。

2)显微外科

显微外科这种治疗方式可单独使用或相互联合。Pikus等 在1998年发表的72例患者的前瞻性分析，表明显微外科手术治疗据Spetzler Martin分级 1 - 3级的AVM患者比放射外科治疗的效果更好。Lunsford等也证实了这一点。他们在1991年发表了一份干预性研究报告介绍显微外科是最有效的治疗AVM的方法。 Steiner等在1993年进行的一项比较性研究，不鼓励过度使用放射外科。然而，Firlik等在1998年的一项技术性病例报告提示放射外科应联合显微外科手术切除治疗5级AVM，这是在1996年Steinberg等此前所提出的禁忌症，他在一项临床研究中指出，放射外科治疗后，手术切除变得更加困难；，但他继续建议如果放射外科是在手术前几年进行的，对于大型AVM的治疗有益，因为使用单次放射外科治疗可能无法治愈。最近的回顾性队列研究中，Marciscano 等在2017年发表评估再次放射外科治疗的长期效果。他们得出结论:高级别AVM可用多个阶段的分期放射外科治疗，完全闭塞率38%。Robin M. Starke等在2013年创建了

弗吉尼亚放射外科量表(Virginia Radiosurgery Scale ，VRS)。虽然，Spetzler-Martin评分是最常用和引用的分级系统，然而，其中的元素包括病灶大小，静脉引流方式和位置，这些都不能准确地预测接受放射外科（SRS）治疗的患者的结果。弗吉尼亚放射外科量表有三个要素，其中包括出血史，AVM体积和AVM位置，是用数学方法确定的，更为复杂，但在准确性方面，比Setzler Martin grading的分级要好。

3)栓塞

在1995年，Mathis等进行回顾性研究并将结果发表。他们发现单独放射外科治疗体积大于10立方厘米和的直径大于2.7厘米AVM，设备的几何学和剂量限制导致闭塞率从80%下降到28%。栓塞和放射外科联合治疗大于3厘米的AVM治愈率达50%，无永久性神经功能障碍。因此他们得出结论对于大型AVMs放射外科治疗前行栓塞治疗，是更好的治疗选择。

然而，在2007年，Watanabe等发表的一项临床试验报道中提出由于栓塞会降低闭塞率，单独放射外科治疗效果较好。接受放射外科和栓塞治疗联合治疗的患者的闭塞率为47%，而单纯接受放射外科治疗的患者的闭塞率为70%。这是由于AVM栓塞后再通，靶区定位困难，由于所使用的高密度材料引起剂量衰减所导致。

在2011年，最近的一项回顾性研究中，Blackburn等发现栓塞与放射外科联合治疗大型(大于3cm)AVMs的闭塞率较高，达81%。

Xu等在2014年进行荟萃分析，也证实了栓塞会降低闭塞率。接受放射外科（SRS）和栓塞治疗联合治疗(1组)的闭塞率为41%。而只接受放射外科（SRS）治疗的患者(2组)闭塞率为59%。第1组出血发生率为7.3%，第2组的出血发生率为5.6%。第1组的神经功能障碍发生率为3.3%，而第2组的神经功能障碍发生率3.4%。然而，从统计学上看，出血发生率与神经功能障碍的发生率没有差异。然而，提到的本研究的局限性之一是大多数病例是回顾性的，没有一项研究是按随机性设计的。

用于栓塞的栓塞材料也在闭塞率中起着重要的作用。微粒栓塞被发现有畸形血管巢再通的风险。Onyx栓塞已被发现是另一个替代的选择。Xu等所进行的一项临床试验，使用高密度材料采用Onyx栓塞缩小AVM的体积而无明显的并发症。大型(大于3厘米）AVMs的完全闭塞率为18.6%，病灶体积缩小了80.5%。然而，本研究也存在“局限性，样本量不够大，患者有失访。

因此关于栓塞也存在一些争议。总的共识认为在放射外科治疗前采用栓塞治疗大型AVMs会有有益的结果。

4)调强放疗(IMRT)

另一种治疗方式可能是使用调强放疗(IMRT)。光学制导技术提供改进病人的定位和在实施治疗期间对患者体位进行在线监测，从而实施安全和有效的调强放射治疗。进行的临床研究中比较放射外科（SRS）和调强放疗（IMRT）。显示单个小型靶区，放射外科（SRS）和调强放疗（IMRT）均有类似的结果。然而，对于大型(大于4厘米)AVM来说，不规则调强放疗似乎更好。通过放射外科治疗，整个靶区被90.7%等剂量线覆盖，最大靶区剂量1.02G,覆盖率为0.99。均质性指数(HI)为1.13，适形性指数为4.1。对于IMRT，在靶区范围内最大剂量是1.25Gy。覆盖率是0.99。均质性指数（HI）是1。适型性指数（CI）是2.57。

决定放射外科（SRS）治疗结果的因素

放射外科治疗的结果由许多因素决定。体积小(直径小于2厘米)，大脑半球的AVM和单次疗程预测放射外科治疗后的成功，AVM闭塞率达80%。在2014年由Xu等发表的一篇荟萃分析和系统综述中提出当AVM体积大于10mL，使用低剂量，多个等中心点和既往出血时时，治疗失败的发生率较高。 Ellis等在1996年的多变量分析中着眼于放射外科治疗后失败的原因，发现72例患者经血管造影证实放射外科治疗后治愈，36例在初次放射外科治疗后失败而再次治疗。在1991年L Dade Lunsford 等进行的一项临床试验报告中发现，成功率和并发症风险与AVM的位置和需要得到治疗的体积有关。这些并发症包括6.7%的患者发展为因为4.7%的患者发生放射损伤和颅内出血所造成的神经系统功能障碍，然而，患者放射外科治疗后癫痫和头痛的发作频率明显改善，51%的患者癫痫发作减少，和75%的患者头痛得到了改善。

1999年发表的多变量分析中，Miyawaki等对剂量和体积与闭塞以及并发症的关系进行评估，发现体积<4 mL的闭塞率为67%，体积增加，闭塞率降低，并发症率增加，以及更高的放射性坏死的发生率。这与1996年发表的一项研究结果相矛盾，Flickinger等指出闭塞率与最低剂量有关，而与体积或最大剂量无关。

1995年发表的Yamamoto等的回顾性分析中， 发现剂量与体积的相关性。研究揭示种体积高达30立方厘米的畸形可以使用16Gy 的剂量有效治疗，而并发症发生率较低。

在1992年发表的多变量分析中，Flickinger等发现，只有体积是与MRI成像变化进展相关的重要因素，其中包括MRI上T2信号增加的新区域。

1998年发表的Pasquale Gallena等进行的回顾性研究中，发现不应该进行部分体积照射，治疗的目的应该是使畸形血管巢完全闭塞，由于通过畸形的压力梯度上升，会导致出血增加的风险。

 在1997年Karlsson等对此进行的推理分析发表的一篇论文中指出，在伽玛刀放射外科治疗后AVMs的闭塞的可能性是与给予AVMs的最低剂量和AVM的体积有关，可以用K指数预测。K指数值增加到27，闭塞率会看到增加。

大型AVMs通常被认为是指那些大于30 立方厘米的病灶。治疗随着病灶体积增大而越困难。有很多这种情况的治疗选择，如重复伽玛刀照射，立体定向放射外科，体积分期放射外科，大分割立体定向放射治疗(HSRT)和手术切除。Yu等在2010年的一项临床回顾中发现重复的伽玛刀照射应被看作大型AVMs的治疗选择。尽管这种方法的缺点是费时长，并发症发生率和闭塞率均可以接受。总体闭塞率为34.1%，120个月的大概闭塞率计算为41.8%。44例患者中，3例(6.8%) 伽玛刀放射外科治疗后出血、2例(4.5%)囊肿形成，1例(2.3%)出现一次新的癫痫发作和另一例患者(2.3%)出现放射性坏死。这是在2009年与回顾性研究同时完成的研究，表明立体定向放射外科是大型AVM安全有效的治疗选择，前瞻性体积分期放射线外科也是可用于没有其他疗法可用的情况下的治疗选项。

Xiao等在2009年发表的一篇回顾性研究中提出，在单剂量放射外科治疗之前可施行大分割立体定向放射治疗（HSRT），不会增加出血的风险，具有一定的优越性，中位AVM体积下降到13.51 cm3。但他们也指出，需要未来的研究来证实他们的结果。这与 2012年发表的Wang等文献综述是一致的，认为应用大分割立体定向放射治疗（HSRT）作为AVM的主要治疗的闭塞率与放射外科相似。2015年Reinard等发表了一篇关于 “巨大AVM的外科治疗”的临床综述，认为手术可以作为一种治疗方法，因为手术后有90%的患者完全闭塞。 但由于巨大的AVMs具有较高的死亡率,应采用多模态的治疗方法。

Friedman等在2012年进行的多因素分析表明，Spetzler- Martin分级较低，高剂量和剂量梯度增加较陡能提高成功率。这与治疗失败的多因素分析是一致的。由于AVM体积的增大，治疗剂量降低，Spetzler Martin分级较高。还有一个重要因素需要被考虑到，就是按计划的多次剂量分期或单剂量治疗高级别AVM。2000年Pollock等完成干预性研究并发表，建议进行体积分割的放射外科治疗，优点是对邻近的大脑的照射减少。但是，也提到需要进一步的随访以发现该技术是否具有较高的闭塞率。最近的文章中，Marciscano等在2017年发现，该方法实现了AVM的成功闭塞，而副反应发生率可以接受。这与由Iyas等完成的一项回顾性研究相一致，并于2017年发表。文章建议体积分期立体定向放射外科治疗大型AVMs是一个很好的治疗选择。治疗后无出血病例。结果表明，该方法能有效地缩小畸形血管巢的体积大小。中位数AVM体积缩小量为87%。

1996年，Pollock等发表了一篇回顾性分析的报告，发现未不完全闭塞的原因。最频繁造成的因素结果是不完整的血管造影的清晰度。也在说明前面文章中提到观察到一些错误在发现AVM靶区形状和大小方面。这些错误是畸形血管巢定位不准确所造成的，原因在于不完整的立体血管造影术。 AVM的闭塞率由边缘剂量而定，而剂量效应稳定的相关问题是靶区定位有关的问题所造成。

放射外科治疗的结果也取决于AVM的位置。脑AVM分为浅表型和深层型。浅表型AVMs进一步分为脑沟型（sulcal），脑回型（gyral）或混合型（mixed），而深层型则相对较罕见，分为蛛网膜下腔型（subarachnoid），深部脑实质性（deep

parenchymal）、脉络丛型（plexal,）和混合类型（mixed types）。在2000年，Kurita等发表的回顾性综述中，阐明放射外科是对小的深部实质脑干AVM的很好的治疗选择。Ellis等在1996年进行的多因素分析显示，放射外科也是颅内硬脑膜动静脉瘘（AV）F的良好治疗选择。但是如果AVM位于更深的位置，可以减少放射外科成功的机会。Pollock等在2004年发表的一篇临床研究中对位于深部的定AVM所做的研究显示在治疗深部位置的AVM患者方面有困难，他们中大多数是不适合手术切除或栓塞治疗的患者。总的共识认为，放射外科是深部AVM的一种较好的治疗方式，但对于未完全闭塞的畸形血管巢，AVM仍存在一定的潜在出血风险。

分级也是一个重要因素。许多的文章建议低分级的病灶首选显微外科手术。放射外科借助立体定向MR靶向和多平面剂量规划可以用于治疗较大的AVMs (30cm3)。

在儿童中，有不同的治疗选择方面的考虑。Capanio等在2016年的回顾性综述中提出，立体定向放射外科(SRS)的最佳照射剂量为18-25Gy可以安全有效的用于治疗AVM，这个观点与Yen等在2010年的临床研究相一致，表明伽玛刀放射外科的最佳照射剂量21.9Gy能引起AVM的合理闭塞与降低放射性副反应。

Blamek等在2013年发表的另一篇文章中阐述立体定向直线加速器（LINAC）放射外科是治疗儿童AVM的有效方法。然而，由于放射性副作用的发生率高，需要进行随访。这与Rajshekhar等在2016年的一项回顾性队列研究相一致，他们指出15Gy的边缘剂量会导致闭塞率为66.7%。Reyns等在2007年进行的一个单变量和一个多变量分析中，回了来自100例儿童的资料并提出放射外科治疗是一种安全的方法。

然而，对于高分级的儿童AVM患者，单次剂量的放射外科的成功率是有限的，应探讨其他的治疗选择。可选择调强放射外科(IMRS)用于复杂的AVM的治疗可取得有利的结果。由Woot完成的临床试验中.在1996年将放射外科与调强放射外科(IMRS)进行了比较，并指出对于不规则形状的AVM，调强放射外科(IMRS)优于立体定向放射外科（SRS）。这与Sterzing等在2007年完成的综述文献相一致。他们提出传统的放射治疗与靶区受照剂量有限，损害正常组织的风险较高有关联。

并发症

放射外科治疗后的并发症包括出血、癫痫、迟发性囊肿等和其他副作用。决定并发症的因素包括临床病史、既往AVM手术及既往放射治疗史。

181例患者，在伽玛刀放射外科(GKRS)治疗后，平均随访10.2年，，15例(8.3%)接受立体定向放射外科治疗后出现相关的并发症症状。在15例患者中，12例患者术后5年或5年以上出现并发症，而在这12例患者中，5例在伽玛刀治疗后的10年或更长的时间里才出现并发症。

Flickinger等在1998年进行的多变量分析研究提出，并发症的风险可以根据PIE评分(放射外科治疗后的损伤表现评分，post radiosurgery injury expression score)预测，但其他可能最终导致放射性坏死的因素仍有待继续研究。研究结果显示332例中有30例(9%)出现放射外科治疗后的症状性后遗症。

Karlsson等在1998年提出并发症风险与年龄和性别无关。在2005年发表的一项研究中，对201例接受放射外科治疗的患者进行调查，只有12例发生治疗后出血。患者的年龄与治疗后出血无关。这与Karlsson等1997年的临床研究是一致的，并发症风险不受年龄影响。然而，Lv等人在一项在2016年对496例患者的病例回顾性分析中提出AVM继发出血的发生与年纪轻和女性有关。

Pollock等在1996年做过一个多变量分析，对315例患者放射外科治疗后血管造影特点进行观察，发现完全闭塞的患者的不会再出血。这也得到Nataf等在2004年的单变量和多变量分析研究证实，闭塞水平差的患者出血风险增加。

在中位临床随访53.8个月的一项研究中也显示。47.6%Spetzler-Martin分级≥III级的AVM 患者，中位数治疗的边缘剂量和最大剂量分别为22Gy和40Gy。总体闭塞率为70.5%。显示完全闭塞的患者，74.4%会在伽玛刀放射外科治疗后4-6个月出现放射副反应。

包括出血以外，迟发的放射副反应(ARE)可以在放射外科治疗后发生，其中包括病灶脑水肿和囊肿形成。治疗通常包括切除形成血栓的AVM。一篇文章提出放射副反应达到高峰期在7-12个月。迟发起病的放射副反应(即超过>12个月)与畸形血管巢闭塞失败相关。58.1%的患者出现明显的放射副反应（定义为放射副反应指数>8)会继续出现完全的畸形血管巢闭塞。研究发现，明显的放射副反应受到AVM畸形血管巢体积>3 ml，病灶在脑部的位置，引流静脉和供血动脉的数目，既往栓塞史，和较高的边缘剂量的影响。另一方面，放射副反应指数的最小值>8能预测闭塞（p-0,043）。因此，本研究证明放射外科治疗后的放射副反应的发进展展所遵循的时间模式是在立体定向放射外科治疗7-12个月后达到峰值，放射副反应指数可作为患者随访和预后结果预测的重要工具。

囊肿形成，虽少见但一项研究提到一个病例，24岁的女性在放射外科治疗3年在脑部顶叶出现囊肿。另一篇较早的文章也提到2例迟发性囊肿形成的病例报告。

从1990年至2009年，233例AVM患者接受放射外科（SRS）治疗。患者为散发性，无既往辐射史，最短5年的磁共振成像(MRI)随访。研究表明，16例患者(6.9%)放射外科治疗后中位数8.7年（范围2.0-16.1年)观察到出现迟发性放射性反应。5年，10 年和15年的迟发性放射性副反应的发生率分别为0.4%、7.7%和12.5%。8名患者(3.4%)的症状在出现放射副反应时为症状性的。其中3例(分别在11,40,42个月)最初是无症状的伴囊肿进展，总体症状率为4.7%。5例无症状的放射副反应患者中位数观察9.3年(范围2.0-14.1年）没有进展。有早期放射性改变的（RIC）的患者(危害比[HR] = 2.11, p<0.001)，闭塞的患者(HR = 1.24, p=0.02)，以及在1997年4月前接受放射外科治疗的患者 (HR= 1.12, p= 0.02)更有可能发展到迟发放射性副反应。因此，证明迟发放射性副反应是放射外科治疗后早期出现放射性改变（RIC）的AVM患者常见的。血栓形成的AVM的切除以及邻近的受损组织，能有效的消除占位效应和改善患者神经功能状况。

Malikova等在2016年所进行的一项临床研究，确定放射外科治疗后的迟发性形态学变化。研究表明，伽玛刀治疗AVM是一种安全的治疗方法，但不能避免迟发性并发症和迟发性并发症被发现。同时,钆剂增强可能是放射后活性的延迟的征象。 

Murray等在2014年发表的队列研究中讨论了大分割立体定向放射治疗（HSRT）AVM对神经心理学的结果，证明几年后，患者的记忆力有所改善。这种形式的治疗与长期有害的认知副作用无关。测量多个认知区域，大分割立体定向放射治疗（HSRT）治疗AVM前表现与正常人群总体均值存在偏差。9个认知区域中的5个受损最为严重，其中处理速度，学习，命名，语言流利度，和执行功能轻度受损。但语义处理、记忆、注意力和视觉空间功能各区域处于正常状态的范围，虽然主要认知区域的平均得分正在受到损害。大分割立体定向放射治疗（HSRT）中会遇到轻微的中枢神经系统毒副作用，，但在与上述认知区域相比，在随访评估中，认知区域保持稳定。

随访

现行的放射外科（SRS）治疗后闭塞的评价标准是数字减影血管造影(DSA)。后期的核磁共振和磁共振血管造影(MRA)已取得相当大的普及。所进行的一项比较磁共振成像和常规血管造影的研究中，研究结果显示，MRI和常规血管造影诊断AVM未闭塞方面无差别。

研究的结果与最近的一项寻找MRI / MRA的特异性和灵敏度的研究出现矛盾。还研究表明敏感性和特异性在70 -95%之间，虽然不是很低，但DSA应该用来确定闭塞率。

结论

考虑到上述文献，由于立体定向放射外科治疗闭塞率高，并发症风险低，看来是一种很好的治疗方式。立体定向放射外科治疗被认为是治疗体积小、但较少发生的分级级别高、有过出血的、会出现癫痫的、有头痛和神经功能障碍病变的好的治疗选择。放射外科治疗的并发症通常是由于不完全闭塞。然而，对于体积更大的病灶，可以考虑多模态方法的治疗方法，包括显微外科与放射外科的结合，联合栓塞和放射外科治疗以及调强放射治疗。后者是儿童高级别和大型AVM患者的优先治疗选择。