《Radiotherapy and Oncology》杂志 2022年3月 刊载[168:241-249.]比利时、荷兰、瑞典、英国、法国、德国、意大利、捷克、瑞士、挪威的Laurien De Roeck ， Hiska L van der Weide ，Daniëlle B P Eekers ，等撰写的综述《欧洲粒子治疗网络(EPTN)就光子或质子照射治疗成人脑肿瘤和颅底肿瘤的随访的共识。The European Particle Therapy Network (EPTN) consensus on the follow-up of adult patients with brain and skull base tumours treated with photon or proton irradiation》（doi: 10.1016/j.radonc.2022.01.018.）。

目的:脑肿瘤放疗后的与治疗相关毒性在文献中被低估。此外，对毒性评估的方式和时间存在相当大的异质性。这个欧洲粒子网络(EPTN)合作项目的目的是为成人脑肿瘤放疗患者的一致随访和毒性评分制定建议。

方法:采用Delphi法对国际上24位神经肿瘤领域的放射肿瘤学专家就毒性终点、评价方法和时间点达成共识。

结果:在这篇文章中，我们使用多级推荐提出统一的毒性评分和随访的基本框架（a basic framework for consistent toxicity scoring and follow-up, using multiple levels of recommendation.）。I级包括所有被认为是最低限度医疗的建议，而二级和三级分别是在高级临床或研究背景下的可选评估（Level I includes all recommendations that are considered minimum of care, whereas level II and III are optional evaluations in the advanced clinical or research setting,respectively.）。每个结果领域列出了每个水平的临床终点和评估方法。在相关情况下，确定了建议转诊给特定器官专家的危及器官阈剂量（Per outcome domain, the clinical endpoints and evaluation methods per level are listed.Where relevant, the organ at risk threshold doses for recommended referral to specific organ specialists are defined.）。

结论:这些基于共识的随访建议将有助于收集接受放疗的脑肿瘤患者的统一毒性数据。该标准的采用将促进双方的合作，进一步推进与这些患者相关的辐射毒性研究领域。在临床实践中实施该指南的在线工具在www.cancerdata.org上提供。

脑肿瘤和颅底肿瘤是非常多样化和罕见的肿瘤。除了肿瘤的多样性外，还存在各种患者特征、症状、辐射靶体积、技术、剂量、预后和辐射诱导毒性。此外，与成人脑肿瘤患者相关的辐射诱导毒性一直被低估。因此，目前对放疗后中枢神经系统(CNS)毒性的认识非常有限。有了大量高质量的数据集，剂量量指标和临床数据可以用来设计正常组织并发症概率(NTCP)模型。NTCP模型是放射治疗技术发展和选择的重要驱动因素。随着脑肿瘤患者技术选择的迅速增加，对这些患者可能遇到的不同毒性的数据的需求尚未得到满足。为了获得成年脑肿瘤患者毒性结果的大型数据集，从而使NTCP模型的开发和验证成为可能，多中心协作工作是必不可少的。在多个中心对患者进行系统和一致的前瞻性评估，并对这些中心的后续项目进行协调，将有助于收集这些大型和可复制的数据集。先前的努力已经在以下方面达成了共识:(1)划定危及器官(OARs)，以及对OARs的剂量约束。本项目旨在就分割放疗(RT)成人脑肿瘤患者的统一随访制定基于共识的建议，包括评估的方法和时间，并开发一种交互式工具以促进其实施。在本文中，提出了这些建议和实现工具。

方法

本文代表ESTRO的欧洲粒子治疗网络(EPTN)工作组撰写。采取了多项步骤来拟订以协商一致意见为基础的建议。2018年9月，EPTN小组(第一轮评议)讨论了总体思路、原则和结果域。2018年11月，进一步界定和阐述了成果领域和建议级别。此外，还规定了评估和评分工具。在相关的领域，具体领域的制定是与特定领域的专业人员(如神经病学家、放射影像科医生、眼科医生、神经心理学家、耳、鼻&喉科(耳鼻喉科)和内分泌科)，均包括相关OAR 和当前NTCP模型知识的总结。2018年12月，EPTN小组进行了第二轮评论。为了重新定义结果域的相关性、评估时间点和向器官专家转诊的阈剂量，根据德尔菲法建立了匿名调查，并于2021年5月在专家中分发。因此，这一轮被认为是最后的协商一致回合。来自神经肿瘤学领域20个中心(10个国家)的24名放射肿瘤学专家达成了这一共识。该文件的最终稿于2021年9月完成。为了总结这些建议并促进数据收集，一个易于理解和使用的交互式电子表格在www.cancerdata.org上发布。

结果:对随访的建议

建立长期毒性评分的临床相关时间点:基线、1年、2.5年和5年后。在可行的情况下，我们还建议收集放疗后10年和15年的数据。我们将这些建议分为从I级到III级的不同级别(表1)。

我们建议评估所有接受放疗的成年脑肿瘤患者的所有I级评估。II级和III级评估是可选的，但可以为我们提供更深入的见解或更敏感的评估方法。在本文中，我们提出了一些特别感兴趣的三级评估;然而，为研究设置提供扩展的建议超出了本文的范围。当认为在端点上给出某些方向对未来的数据合并或数据验证特别有意义时，会给出建议。每个中心可以决定他们能够或愿意监测病人的结果的项目和水平。然而，如果我们要建立关于中枢神经系统毒性的NTCP模型，迫切需要统一的大数据集。

随访建议分为1个放射影像学结果领域和8个临床领域(一般情况、毛发、神经系统、神经认知、内分泌、视觉、眼睛和听觉器官)。对于每个领域，针对特定的时间点提出了一组推荐的评估，以评估患者的结果。此外，还确定了转诊给器官专家进行具体随访的OARs阈值剂量(表2)。这些阈值剂量是安全的，低于OARs剂量约束水平，因为预计毒性很小或没有毒性的患者也需要包括在内，以便开发高性能的NTCP模型。为了促进这种毒性评分和临床随访，我们提供了一个广泛的电子表格来指导临床医生在这一过程。该工具可根据每个中心的可行性和需要加以调整，并将在需要时加以更新。下文将进一步阐述各项结果领域。

一般情况:

介绍：在这个标题下，我们纳入癌症医疗中一些最重要的结果，即表现状态，日常生活(工具性)活动((instrumental) activities of daily living，ADL & iADL)，心理状态，耐力（stamina），安乐（wellbeing），疲劳，睡眠，药物使用[抗癫痫药物(AED)/类固醇]，合并症，相关事件(如卒中)和患者报告的结果测量(PROMs)，如生活质量(QoL)。尽管生活质量在脑肿瘤患者中很重要，但很少有临床试验将生活质量作为主要结果。到目前为止，大脑辐射的影响及其对患者健康的影响还不完全清楚。PROMs是使用不同类型的问卷报告患者对卫生保健结果的观点的工具。近年来，这些问卷的广泛使用和可行性导致了大量的数据。由于我们的目标，除了更好的总体生存，是提高我们的患者的生活质量，这些数据是最重要的。

建议:EPTN建议在基线和至少1年、2.5年、5年、10年和15年后对这些评价进行评估。数据收集(I级)应包括患者的行为状态、就业、教育、驾照、用药(类固醇、AED)、主要事件/合并症和生活质量/ ADL(简称:EUROQOL-5D-5L问卷)。其他可选(II级)，但临床相关的评估包括iADL和QoL [EORTC QLQ-C30(癌症特异性)/ EORTC QLQ-BN20(脑特异性)]。

头发

介绍:脱发（Alopecia）是一种副作用，其特征是与正常年龄和个人相比，头发密度下降。暂时性和永久性脱发是颅脑放疗的常见毒副作用，可对患者产生严重的心理社会影响。皮肤毛囊的辐射剂量是造成这一结果的原因。NTCP数据的可用性和质量是有限的，不同的放疗技术对野，体积调制电弧治疗(VMAT)]已经得到研究以获得更好的保留头发结果。在现有的脱发分级量表[EORTC BN20问卷，脱发严重程度工具(SALT Score)]中，观察者间的可变性是一个问题。

OAR和约束:为避免永久性脱发，0.03 cc (D0.03 cc)毛囊[位于表皮和真皮层(皮肤定义为体表-5 mm)] 受照的剂量应为2 Gy分割的≦25Gy当量剂量(EQD2)，接受25Gy EQD2的体积(V25Gy)应尽可能限制。最近使用VMAT的一项经验表明，V40Gy≧ 5.4 cc和V43Gy≧ 2.2 cc是慢性G2(2级) -脱发风险的最强预测因子。Dutz等的NTCP模型发现，在接受质子束治疗(PBT)的原发性脑肿瘤患者中，2%毛囊剂量(D2%)是预测G≧1脱发的预后参数。

建议:EPTN建议在基线和放疗2.5年后评估脱发分级。根据通用的不良事件标准5.0版(CTCAE v5.0)[14]对脱发进行分级(I级)。在II级，我们建议更详细的描述秃发区域到实际的皮肤剂量分布（suggest a more detailed mapping of the region of alopeciato the actual skin dose distribution）。本文中，我们描绘了脱发区域，以便更详细地直观地描述剂量-毒性关系(图1)。皮肤照片可以更详细地描述毛囊的数量和分布(III级)。

神经系统功能

介绍:神经系统域（The neurological domain）包括局灶性神经功能障碍和癫痫，可受颅放疗的积极和消极影响。这些结果显著影响患者的日常功能，当接近幕上脑、小脑和脑干的剂量体积约束时，监测这些结果尤为重要。应考虑到用于控制症状的药物(类固醇和AEDs)，因为它们可以改变症状性神经系统的结果。尽管使用AED，仍有15% - 35%的患者发生癫痫发作。未控制的癫痫发作可导致高并发症发生率和负面影响生活质量。除了肿瘤本身，辐射引起的脑部损伤，如脑水肿、放射性坏死(RN)和颅内高压可导致癫痫。由脑损伤引起的辐射引起的局灶性神经功能障碍提示了脱发区域与实际皮肤剂量分布的更详细的映射。

OAR和约束:为了尽量减少伴随继发性局灶性神经功能缺损和癫痫的RN，接受特定剂量的总脑容量应保持在合理可达到的低水平(ALARA)。我们建议脑干接受60 Gy EQD2 (V60 Gy)剂量的脑体积为≦3cc, D0.03cc保持在54 Gy EQD2以下(特别是内部部分)。然而，应始终考虑充分的PTV覆盖。没有发现头痛与大脑的剂量-体积参数相关

建议:EPTN建议在基线和至少随访1年、2.5年、5年、10年和15年之后获取数据。一级采用CTCAE v5.0对癫痫、头痛、步态障碍、语言障碍进行客观化。在II级，可以使用NANO评分工具对整体神经功能损害进行深入调查，这是一种客观的临床报告评分工具，在观察者之间具有较高的一致性。此外，更具体的颅神经预后也可使用CTCAE v5.0评分II级。

神经认知功能

介绍:在脑肿瘤患者中使用更复杂的放射治疗(例如粒子疗法)的主要临床好处之一是有望改善神经认知结果。为了更好地保护放疗后的认知功能，研究者做了各种尝试，如海马回避和联合使用美金刚。尽管病理生理是复杂的，在日常实践中对神经认知功能的评估是具有挑战性的，但仍然需要高质量的神经认知数据。不幸的是，到目前为止，对于成人脑肿瘤患者的最佳神经认知评估系统，国际上还没有达成共识。对于非中枢神经系统患者，国际癌症与认知工作组(ICCTF)推荐霍普金斯语言学习修订版(HVLT-R)、记忆追踪测验(TMT)和对照口语词汇关联测验(COWA)作为核心测试评估。

OAR和限制:根据目前的资料，幕上脑、小脑、胼胝体、丘脑、室周间隙和海马(前后)被认为是神经认知功能最重要的桨，是临床终点。例如，额叶的剂量测定结果与执行功能相关。较差的言语延迟回忆与左颞叶和左海马接收至少60Gy (V60Gy)的体积有关，而较差的言语立即回忆与左颞叶V40Gy有关。认知障碍也可能由特定纤维束的损伤驱动，这可以基于扩散加权磁共振(MR) 纤维束成像建模。海马剂量与记忆衰退之间的关系仍有争议。我们建议两个海马的剂量都保持为ALARA，最好两个海马的D40%都保持在7.3 Gy EQD2以下。除了ALARA原则外，目前没有其他关于这些OAR和脑容量的确定剂量体积限制建议。认知功能的确切解剖学基础也还不清楚，这强调了在这个问题上需要外部验证的模型。建议:EPTN建议在基线和1、2.5、5、10和15年随访后使用CTCAE v5.0标准对认知障碍、注意力集中和记忆障碍进行评分(I级)。根据ICCTF的建议，可以使用更具体的神经认知测试(II级)来评估语言学习和记忆(HVLT-R)、处理速度和执行功能(TMT A/B部分)和语言流畅性(COWA)。所有评估应在任何时间点进行，并由持证人员进行。由于神经认知功能在放疗后是如此重要的结果，我们鼓励在每个中心实施合理可达到的最高水平的神经认知评估。

视觉通路

介绍/OARs:视觉系统不仅包括作为感觉器官的眼睛，还包括从视神经到枕叶皮层的整个视觉通路。位于顶叶和颞叶的视觉系统的高阶处理也可能受到影响。放射治疗后视觉预后的关键终点是视力、色觉和视野，以评估视神经功能，检测放射性视神经病变(RION)。相关的OAR是视神经和视交叉。

RION是一种罕见的疾病，表现为放射治疗后3个月至8年期间无痛、突然单侧或双侧视力丧失。根据CTCAE v5.0， RION被分级为1级无症状，到4级法定盲(最佳矫正视力20/200或更差)。

视神经在视交叉处神经交叉。交叉水平的功能丧失表现为双颞偏盲甚至完全失明。视交叉毒性的分级与RION类似。由于RION和视神经交叉毒性具有相同的病理生理学，因此适用相同的约束条件，即视神经通路(神经/交叉)的D0.03 cc ≦55 Gy EQD2，请记住，该剂量约束可由治疗医生酌情放宽，以增加肿瘤控制概率(即邻近视神经器官的颅底脊索瘤)。

建议:EPTN建议评估I级患者在所有时间点(最低限度在基线时以及随访1、2.5、5、10和15年后)是否存在视力问题(是/否)。当出现症状或超过视神经通路的阈值剂量:D0.03cc交叉和/或视神经≧40 Gy EQD2时，应将患者转至眼科医生，由其进行视野测试、视力检查(Snellen Chart和CTCAE v5.0视神经障碍期)和屈光检查，以更准确地检查这些缺陷。毒性应在所有时间点进行评估，在临床相关时甚至更频繁地进行评估(II级)。

眼功能(晶状体、视网膜、角膜、泪腺)和眼球运动

介绍/OARs:正常的眼球运动需要完整的动眼、滑车和外展颅神经的功能，以及它们在脑干和小脑中的核和相互连接。与眼功能相关的是视网膜(包括中央凹和黄斑)、角膜、泪腺和晶状体。根据肿瘤的位置，眼眶结构的放射治疗通常是不可避免的。视网膜是重要的感知和包含黄斑和中央凹。黄斑位于视盘外侧;黄斑的中央是中央凹，它包含视网膜中最高密度的视锥细胞。黄斑和中央凹突起尖锐，视力清晰，而视盘则负责盲点。RT诱导的视网膜毒性被称为辐射诱导视网膜病变(RIRP)。RIRP的潜伏期通常在6个月到3年之间，尽管有较长的潜伏期的报道。辐射照射后视网膜病变在视网膜后部比在视网膜前部更为严重，可能是由于视网膜后部毛细血管数量增加，黄斑区血流增加，导致视力丧失，对生活质量有显著影响。泪腺系统由主泪腺、副泪腺和泪管系统组成。辐射损伤这些结构中的任何一个都可能导致干眼症或所谓的干眼综合征(DES)。后者的症状为视力模糊、畏光、异物感和疼痛。角膜是眼睛的外层，覆盖着瞳孔、虹膜和前房。RT剂量(直接作用)和干眼综合征（DES）对角膜组织有双重损伤。因此，很难确定剂量限制。此外，在[35]患者中，由于角膜移植的结果不确定和绷带镜片的耐受性差，导致角膜溃疡的治疗极其困难。晶状体对辐射非常敏感，毒性表现为放射治疗后白内障。症状包括颜色褪色、视觉模糊或重影以及光线周围有光晕。

约束条件:对于这些OARs, EPTN建议视网膜的D0.03cc控制在45Gy EQD2以下，角膜的D0.03cc控制在50Gy EQD2以下(如果眼眶不是靶体积的一部分)，泪腺的平均剂量控制在25Gy EQD2以下。如果可能的话，晶状体的受照剂量应保持ALARA和D0.03 cc低于10Gy EQD2。然而，白内障手术是一种较小的手术干预，所以不应该为了避免晶状体而降低靶体积的覆盖率。应提醒年轻患者白内障手术后失去正常的适应能力。

建议:I级根据CTCAE v5.0评分干眼症和“眼痛”，区分干眼症和疼痛三个等级。此外，应评估动眼肌功能损害(是/否)。当视网膜(D0.03cc≧ 40 Gy EQD2)、角膜(D0.03cc> 20 Gy EQD2)和/或泪腺(Dmean> 30 Gy EQD2)超过上述阈值剂量时，需要眼科医生随访。然而，基础疾病，如糖尿病视网膜病变，甚至可能降低阈值。我们建议由眼科医生进行以下眼科检查(II级):瞳孔功能、裂隙灯、眼底镜、光学相干断层扫描(OCT)、Schirmer试验和眼运动试验。为了对这些眼球运动功能障碍(动眼/滑车/外展)进行分级，应使用CTCAE v5.0。眼科可根据CTCAE v5.0对视网膜病变、角膜炎、角膜溃疡、白内障等进行客观诊断。由于症状可能会在很长一段时间内表现出来，因此至少在基线时以及随访1年、2.5年、5年、10年和15年之后，都应该对眼功能进行评估。

听觉功能

介绍/OARs:照射颞骨可引起感音神经性听力损失和前庭功能障碍。内耳包括听觉所必需的耳蜗，以及保持平衡所必需的前庭和半规管(VSCC)。听觉和平衡的其他基本结构是前庭耳蜗神经、脑干和小脑。

约束:耳蜗有两种RT引起的并发症。第一种是感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss，SNHL)，其中高听力频率是最受影响的。这种效应是剂量依赖性的，但耳蜗的Dmean值>45 Gy时尤其明显。既往或伴随化疗(如顺铂[CDDP])可能降低阈值。对于SNHL的预防，适用ALARA原则。EPTN建议耳蜗Dmean在EQD2中保持至少≦45Gy。

第二种RT可能引起的并发症是耳鸣，对此，EPTN建议对耳蜗受照Dmean<32GyEQD2。耳鸣有两种。第一种是由耳蜗或大脑受损引起的主观耳鸣，通过对声音的感知来弥补这种损伤。二是血管脉动等机械机制引起的客观耳鸣。RT后只会产生主观耳鸣。测量耳鸣最可靠的方法是使用经过验证的问卷。

目前关于Dmean >40 Gy下，辐射对VSCC的急性副作用。放疗对VSCC的长期影响是眩晕、头晕和失衡，导致日常功能问题。目前还没有剂量效应数据，这强调了充分登记VSCC相关副作用的重要性。

眩晕症的特征是感觉外部世界似乎围绕着患者旋转(客观眩晕症)或感觉他自己好像在空间中旋转(主观眩晕症)。当运动引起眩晕时，原因在VSCC内。

一些测试发现了VSCC的缺陷，如手动头部脉冲测试、动态视力测试(DVA)或泡沫上的Romberg测试[Several tests detect deficiencies to the VSCC, e.g. the manual head impulse test, the dynamic visual acuity test (DVA) or the Romberg on foam]。上述试验同时而不是单独记录了两个VSCC的缺陷，这将与检测RT诱导的毒性最相关。要单独检测左右VSCC的变化，视频头脉冲测试或卡路里测试是最适合的(the Video head impulse test or the Calorie test are the most suited)，后者是最准确的，但也是最难执行的。

建议:EPTN建议根据CTCAE v5.0对耳鸣、眩晕和前庭功能障碍进行基线评分，并在随访1、2.5、5、10和15年后进行最低(I级)评分。此外，对于听力受损(未纳入监测项目)，应使用CTCAE v5.0进行评分。需要进行经验证的听力测试(二级)，使用空气(0.25-20 kHz)和骨传导(0.5-4 kHz)，包括高频测试(1、2、3、4、6和8 kHz)，为参加监测项目(CTCAE v5.0)的患者进行听力受损评分。该测试可客观量化听力损失量。如今，这只能由听力测量师完成，这可能会造成额外的后勤和组织挑战。正在研究验证的基于网络的解决方案，使患者能够在家进行这些测试。耳鸣的证据是耳鸣功能指数(TFI)，这是一份经过验证的问卷，在临床实践中容易实施，但耗时较长(II级)。其他专业测试，如视频头脉冲测试和中耳炎症评分(CTCAE v5.0)，应由听计员/耳鼻喉专科医生进行。我们建议患者在超过阈剂量(Dmean耳蜗EQD2为35 Gy，甚至在放疗前同时或同时给予耳毒性药物时，耳蜗EQD2为30 Gy)时转诊给这些专家.

放射影像学结果

介绍:RT可引起多种解剖和功能改变，包括炎症、血管改变、坏死和神经新生受损。在MR成像中，脑白质改变与颅脑肿瘤放疗幸存者较差的注意力、智力和工作记忆有关。此外，海马和其他大脑区域的灰质皮质也出现了剂量依赖性变薄，改变了功能连接和氧的供应。

解剖学上的变化可以按时间来划分。早期延迟效应可发生在放疗后的前3个月，在MR成像中表现为非强化的白质高强度(T2信号)。这些变化可以在没有临床效果的情况下发生，并不总是需要干预。假性进展通常在治疗后6个月内出现，可能被误解为早期肿瘤进展，因为临床和(传统)放射学表现非常相似。根据神经肿瘤应答评估(RANO)的神经胶质瘤标准，它被定义为放疗结束后早期出现的一个新的或扩大的对比增强区域，而没有真正的进展。危险因素为同步替莫唑胺/序贯PCV化疗(甲基苄肼、洛莫司汀(CCNU)和长春新碱)和高甲基鸟嘌呤- dna -甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化肿瘤。迟发性作用可能在RT(包括RN)后3个月至数年出现。RN是内皮细胞凋亡和神经炎症的结果，在脑水肿和增强的常规神经影像学上表现类似。RN的危险因素包括受照射体积、放疗总剂量和同步使用化疗（Risk factors for RN include irradiated volume, total RT dose and concurrentuse of chemotherapy）。假性进展、RN和肿瘤复发可有相似的临床表现。

许多最先进的MR序列被用于评估神经损伤的不同方面。采用高分辨率T1加权成像刻画脑白质和灰质神经解剖学改变;弥散加权成像(DWI)研究脑白质微观结构变化；三维流体衰减反转恢复(FLAIR)检测脑白质病变敏感性加权成像(SWI)暴露微出血和动脉自旋标记(ASL)估计脑血流。

约束:为了降低RN的风险，应保持最大脑受照剂量(Dmax)<60 Gy EQD2，使RN 的风险<3%。

建议:EPTN建议从放射影像学报告中描述影像学改变和存在的缺血/出血，并进一步指出新的强化，RN和脑白质高信号(是/否)。RN应根据CTCAE v5.0 (I级)进行分级。在研究环境中(III级)，后者可与辐射野和剂量体积直方图(DVHs)相关。

较先进的影像技术和测量(II级)包括:血管病变的检测(SWI图像)，大脑和海马萎缩的测量，分别根据the Global Cortical Atrophy (GCA) scale 和 Medial Temporal Atrophy(MTA) scale [整体皮质萎缩(GCA)和内侧颞叶萎缩(MTA)量表]，以及T2高强度白质病变的法泽卡(Fazekas)量表。Fazekas评分根据病变大小和脑室周围及深部脑白质融合程度分为4级(0-3)。GCA量表评估每个半球13个脑部区域的萎缩，在FLAIR图像上评价最好。MTA评分是基于海马形成高度、脉络膜裂和颞角宽度的视觉评分，评分在0 - 4之间（The MTA scale is based on a visual rating of the height of the hippocampal formation and the width of the choroid fissure and the temporal horn, resulting in a score between 0 and 4）。其他可用于研究设置(III级)的数据收集建议包括对大脑结构(如幕上脑、海马)进行具体体积测量、弥散测量(DWI)和分数各向异性测量(FA)。所有一级和二级评估都应在基线时以及在1、2.5、5、10和15年随访之后最低限度地进行。

讨论

原发性脑肿瘤和颅底肿瘤仍然是罕见的实体，因此准确的RT毒性数据是稀缺的。此外，现有的毒性数据往往在不同的时间点，使用各种评价方法和分级系统进行评分。由于评价的不统一，将来自多个中心的毒性结果数据的合并会受到阻碍。因此，本共识指南的目的是为以统一的方式重构神经肿瘤患者的随访医疗提供明确的建议，以促进未来的合作项目。因此，我们建立了一个对不同毒性项目进行评分的跨国框架。在未来，这些数据将提高我们对这些毒性的患病率和严重程度的见解，并将有助于建立前瞻性试验。

超前于时代，QUANTEC的目标是提前提供实用指导，使临床医生能够根据剂量-体积参数或模型结果合理地对毒性风险进行分类。EPTN工作组认为，统一收集数据的要求仍然是必不可少的。为了获得一致性，需要对RT的不同方面进行标准化。我们的目标是在三篇共识论文中做到这一点。在第一篇共识论文中，选择了神经肿瘤学中的相关OARs，提出勾画指南，最近更新和加以扩展。在第二篇论文中，我们回顾了关于先前定义的OAR的剂量毒性关系的现有证据，并建议剂量体积约束。第三份手稿提供了专家对脑肿瘤患者治疗后随访的共识。

在这份共识中，我们将所有评价分为三级水平，其中一级评价被认为是基本的或例行的。我们强烈建议在所有患者随访中至少实施所有I级评估。然而，这个框架仅仅是一个建议，旨在收集放疗后的长期毒性数据。在临床实践中，一些脑肿瘤患者将需要更频繁的随访计划。但这超出了本项目的范围，本项目旨在汇编一些临床相关时间点的统一数据，可用于指导和说明临床常规中患者毒性的随访。如果I级毒性评分可以常规实施，我们就可以收集标准化数据(1)开发NTCP模型(2)增加我们对RT诱发毒性的认识，为新的见解铺平道路，并相应地改变我们的临床实践。我们意识到，只有少数患者在放疗后5年仍在进行临床随访。然而，通过收集不同中心的这些罕见数据，我们的目标是收集足够的毒性事件，以便预测长期(RT后>5年)毒性结果。

因此，合作对于进一步理解我们在患者身上观察到的毒性至关重要。由于这些毒性通常是复杂的和多因素的，因此最好的建模方法是用经典的剂量体积以及临床参数建立NTCP模型。光子放射治疗和质子放射治疗的模型可能不同。因此，需要大量统一的毒性数据。目前，我们仍然缺乏关于哪些大脑区域最容易受到临床相关辐射损伤的信息。获得这些知识，再加上使用高度适形放射治疗（RT）技术的，将使我们有选择地避免OAR受照过量剂量，从而降低与RT相关的毒性。因此，这些NTCP模型将允许就保护OARs 的最佳治疗方式或计划做出知情的决定，包括对其他OAR的取舍（These NTCP models will consequently allow for an informed decision on the optimal treatment modality or plan regarding the OARs to spare, including the trade-off for other OARs. ）。通过这样做，我们可以以对患者更适合的方法优化治疗方案。

许多知识空白仍有待填补。例如，多个OARs已被确定在神经认知功能中发挥作用，包括幕上大脑、(前和后)小脑、胼胝体和(前和后)海马。然而，这些OAR的相互作用和RT诱发的神经损伤的潜在机制的病理生理机制是复杂的，而且知之甚少。大量的临床、生物学和神经成像数据可以用于进行深入分析，突出新的见解，并指导未来的前瞻性试验，这些发现可以验证。这将为我们提供在更早的时间点检测这些RT诱导的毒性的方法，潜在地将对患者生活质量的影响降到最低。下一步将是将所有这些数据汇集到愿意参与这项工作的不同中心

。这种协作数据分析有几种可能的策略。集中式数据平台，如ParticleCare (EORTC 1833-RP)或荷兰的ProTRAIT项目，可以作为建立这些数据收集收集环境的例子。最近，大规模的Health-RI倡议获得了68500万欧元的投资，以建立一个基于公平原则(可查找、可访问、互操作和可重用)和分散隐私保护原则的国家数据共享基础设施，该原则允许对高质量医疗数据进行分布式学习。由于上述建议是根据目前可获得的数据和对辐射影响的知识不断增加而提出的，显然有关的终点也将不断变化。因此，本指南被认为是动态的，并将在未来几年进行调整和更新，类似于EPTN以前的建议。为了帮助本指南的实施，我们提供了一个在线毒性评分和随访的工具。成功采用这一标准后，我们便可发展一个中央数码平台来储存和分享这些数据，使不同的中心可以公开和协作。

结论

在成人原发性脑肿瘤患者中，辐射诱发的毒性可导致长期后遗症，对生活质量有重要影响。我们已经制定了一份RT后随访的共识建议指南。该指南将使社区能够集体提供和使用大量统一定义的高质量毒性预测数据。