《World Neurosurgery》杂志2018年5月19日在线刊登西班牙马德里医院的Cecilia Fernández-Mateos, Roberto Martinez,和 Jesús Vaquero 联合撰写的《松果体区乳头状瘤（PTPR）放射外科(伽玛刀）治疗的长期随访，A Long Term Follow Up After Radiosurgery Of Papillary Tumour Of The Pineal Region (PTPR): Two Cases Report And Review Of The Literature》。(DOI: 10.1016/j.wneu.2018.05.080)

成年人松果体区肿瘤很少见，约占同年龄段颅内肿瘤的1%。由于此病很罕见，确实尚难以找到最佳的治疗方法。此外，在这个复杂的位置进行显微外科手术全切除肿瘤, 术后神经功能障碍并发症比例并不低。

作者报道2例通过立体定向活检，确诊为松果体区乳头状瘤的患者( Papillary Tumour Of The Pineal Region ，PTPR), 并在脑积水分流术后，行伽玛刀放射外科治疗。作者报告了15年和20年的长期随访结果，显示治疗效果良好。

  中枢神经系统的乳头状肿瘤相当罕见，松果体区的乳头状瘤已经被报道的很少。1990年，Vaquero等发表的病例报道中有一例，Jouvet等在2003年最早报道过一组包含6例松果体区乳头状瘤(PTPR)。2007年，PTPR作为独立的疾病分类，被纳入世界卫生组织神经系统肿瘤分类中。即使在此之后，也只发表过6篇病例报道。

作者报道2例通过手术诊断后行立体定向放射外科治疗，并在治疗后随访15至20年。

就作者所知，这是第一个PTPR的长期随访报告。

病例1

 27岁。白人男子性，于2002年因头痛、复视、头晕、嗜睡6个月就诊。神经系统体检中未发现阳性神经功能障碍体征。磁共振成像(MRI)显示原发性松果体肿瘤伴阻塞性脑积水。行和立体定向活检脑室腹腔分流术。组织学和免疫组化表现支持PTPR的诊断(图1)。

该患者被行伽玛刀放射外科治疗。病灶用8个靶点覆盖。中心剂量20 Gy，边缘剂量为10 Gy。

等剂量曲线50%。覆盖范围内的组织体积为13毫升。所考虑的危及器官包括:两侧上丘受照剂量低于6 Gy； 两侧下丘受照低于5 Gy；脑干受照剂量低于4 Gy，两侧内囊受照均低于5Gy。过程顺利。

在治疗15年后的2017年，随访时患者没有任何症状，同时也未见肿瘤复发和其他并发症(图2)。

图2

病例1。A: 2002年4月在增强磁共振(MR)中显示的PTPR。B:2017年12月随访，肿瘤消失。

病例2

46岁，白人女性，1992年因头痛和头晕12个月。神经系统体检中未发现阳性体征。她在CT和MRI影像显示扩张性松果体肿瘤伴阻塞性脑积水。行经幕下小脑入路立体定向活检和

脑室腹腔分流术。组织学病理证实松果体乳头状瘤。而后，患者行伽玛刀放射外科治疗。

患者使用8毫米准直器11个靶点治疗。中心剂量为20 Gy，边缘剂量为12 Gy，60%等剂量曲线。周围重要结构中，中脑受照剂量低于10 Gy，脑干受照7 Gy和下丘低于10 Gy，左侧内囊受照低于4 Gy和右侧内囊受照低于5 Gy。靶区组织体积4. 1毫升 .过程顺利。

 治疗20年后，2012年，最近一次随访时，患者未见肿瘤生长，无神经系统并发症(图3)。

图3

病例2。A和B:在1992年2月，增强后磁共振(MR)的影像。

        C和D:在2012年12月，最近一次随访中，患者未见肿瘤继续生长，无神经系统功能障碍等副反应出现。

过去，PTPR会被误诊为不同类型的肿瘤。2007年PTPR被作为WHO中枢系统肿瘤分类中的一个新的独立分类。PTPR由乳头状和实质部分组成，特征表现为上皮性细胞，需要与成人乳头状室管膜瘤，脉络丛乳头状瘤，乳头状脑膜瘤及转移性乳头状癌相鉴别。

PTPR可能来自于连合下器（subcommisural organ）的特殊的室管膜细胞。在组织病理学检查中，显微镜下切片显示，属血管性的肿瘤，常由在血管周围玫瑰花状的多形性肿瘤细胞所组成，玫瑰花状的细胞使瘤内血管周围的胶原蛋白增厚。肿瘤内存在透明质和纤维样物质。肿瘤免疫组化 S100, CAM 5.2和前白蛋白阳性。一般情况下，肿瘤细胞对胶原纤维酸性蛋白(GFAP)的检测呈局灶阳性。有时，肿瘤细胞会增多，核呈多形性，实质性生长、伴有坏死和(Ki67/MIB1指数)增殖活性增加，这些肿瘤最终活性与预后差有关。

图1 肿瘤的组织学和免疫组织化学的特征表现，符合诊断PTPR 。

A-C: 苏木素伊红（hematoxyline-eosine）染色肿瘤显示乳头状特征。

D-H: 免疫组织化学特征显示上皮细胞膜抗原(D)、胶质原纤维蛋白抗原(E)、巢蛋白(H)阳性。

患者的平均年龄为25-45岁。症状与其他松果体区肿瘤的症状没有区别，主要症状是由阻塞性脑积水所引起的头痛，视觉障碍和步态障碍。在诊断时肿瘤往往已较大，近一半患者会导致脑积水。在大多数MR成像报告的PTPR，肿瘤看起来是松果体区混杂强化轻度分叶的肿块伴囊性分隔。MRI平扫时T1相内部呈现高信号，除外脂肪、出血、和黑色素瘤后，及钙化可被认为是这类肿瘤的典型MRI表现。然而，并非所有情况下都会符合上述表现。

对这类肿瘤的治疗，通过对文献进行复习回顾，在这方面并没有一致的共识。切除肿瘤的范围及肿瘤有丝分裂活动度，与总体生存和肿瘤复发有关。但未发现预后变量有统计学意义。

文献报道的案例，多为个案，显示出自然病程中该病难以预测。因此，建立最佳的治疗适应征似乎相当困难。

Poulgrain等报道通过文献收集72个病例，87%的患者进行了肿瘤切除，11%只进行活检。

在许多情况下，伴有的脑积水必须接受治疗。61%的患者使用不同方法和日程进行放射治疗。

一个相当广泛的回顾性多中心研究报道44例PTPR，统计分析显示，手术的程度是唯一的与更好的总体生存有关的临床因素。放射治疗不影响总体生存或无进展生存。研究分析也证实了化疗无效。这项研究也证实PTPR存在复发的高风险(5年58%，6年70%)。

另一方面，有报道质子治疗后肿瘤。也有报道，伽玛刀放射治疗精准局部控制，治疗5年后，患者100%存活，肿瘤控制率为33%。少数病例，通过碘125粒子植入，进行短程间质放疗，也能获得良好的肿瘤控制。

当手术和放射治疗无效时，使用替莫唑胺进行化疗可能会获得长期的肿瘤缩小。最近也有报道，使用贝伐珠单抗，一种抗血管内皮生成因子的抗血管生成抗体，治疗难治性复发多病灶PTPR 获得长期有效的肿瘤控制。 

需要更多的案例来建立最佳的治疗指南。作者报告的两个病例是第一个在放射外科治疗后15年和20年取得良好效果的长期随访。

对某些PTPR，放射外科治疗可能是很好的治疗方案。随着新的案例被记录下来，就能更好地理解这类肿瘤。

PTPR是一种非常罕见的松果体区肿瘤，具有不可预知的过程。在外科手术非常具有挑战性时，立体定向放射外科治疗这类肿瘤可以被认为是种治疗的选择。通过手术确诊后，放射外科是可以达到较高的局部控制率且并发症率较低的这类肿瘤替代治疗方法。