《Stereotactic and  Functional Neurosurgery》杂志2018年7月刊发表（）2018 Jul 3:1-10. ）日本Shigeo Matsunaga，Takashi Shuto，Masaaki Yamamoto等撰写的《伽玛刀治疗恶性黑色素瘤脑转移：日本多中心合作回顾性队列研究（JLGK1501），Gamma Knife Radiosurgery for Metastatic Brain Tumors from Malignant Melanomas: A Japanese Multi-Institutional Cooperative and Retrospective Cohort Study (JLGK1501)》 。DOI: 10.1159/000489948

通过应用新型的分子靶向药物治疗和免疫治疗，恶性黑色素瘤脑转移性瘤的发生率增加，患者存活时间延长。然而，在亚洲人群恶性黑色素瘤并不常见。

作者回顾性分析应用伽玛刀放射外科(GKRS)治疗日本恶性黑色素瘤脑转移瘤患者的治疗效果并确定影响肿瘤控制和存活的预后因素。

作者回顾性研究177例患者的医疗记录，他们的1500处病灶接受GKRS治疗恶性黑色素瘤脑转移瘤的治疗。这项研究是由日本Leksell伽玛刀协会(JLGK1501)进行的。GKRS后6 和 12个月，肿瘤局部复发的累积发生率为9.2%和13.8%。GKRS过程中肿瘤内出血(p < 0.0001)和肿瘤体积较大(p = 0.001)， 与局部控制结果较差显著相关。

GKRS前使用免疫检查点阻断剂（immune checkpoint inhibitors）与有症状的不良反应显著相关(p = 0.037)。最初的GKRS后中位数总生存时间为7.3个月。低Karnofsky状态评分(p = 0.016)，原发癌症未得到控制(p <0.0001)，多发脑转移瘤(p = 0.014)，显著影响不利的总体生存结果。GKRS治疗后6和12个月，神经疾病加重死亡的累积发生率分别为9.7%和17.4%；神经功能障碍加重的累积发生率分别为14.2%和19.6%；新发脑转移瘤的累积发生率分别为34.5%和40.5%。

目前多中心的研究表明，在日本，GKRS是相对有效、安全的控制恶性黑素瘤脑转移瘤肿瘤进展的方法。

 这是第一个关于SRS治疗恶性黑素瘤脑转移日本患者的结果报道。目前，新型全身性药物的研制快速发展，SRS治疗脑转移的疗效作用和安全性值得探讨，不仅要考虑辐照技术，而且还要考虑受到全身治疗影响的病人特点。因此，作者分析多中心合作研究收集的数据，尤其注重与GKRS一起使用的分子靶向治疗与免疫治疗的相关性。表7总结了主要报道中描述SRS联合新药物系统治疗黑色素瘤脑转移瘤的安全性和疗效。作者评估基于这些报告，以及日本黑色素瘤患者的特点，用GKRS治疗脑转移瘤的结果。

这种多中心合作研究有几个局限性。首先，日本黑色素瘤脑转移患者的数量相对较少，且与过去的报告相比，人群较少，有异质性。其次，这不是一项队列研究，而是一项回顾性研究。因此，患者选择和观察存在偏倚。因为只对接受GKRS治疗后的病人进行随访。第三是新型的全身系统治疗药物可能对治疗的结果影响相对较小，因为在目前的研究中，只有少数病人接受过这些药物治疗。

GKRS后长期满意的局部肿瘤控制保持在80%以上的病例中。肿瘤靶区体积的边缘剂量在16-35 Gy之间，尽管四分位差IQR为20-24 Gy， 中位数边缘剂量为21Gy。只有一个病人因为一个很小的肿瘤，接受了边缘剂量35Gy的治疗。这是一个非常高的剂量。作者研究组中第二高的边缘剂量为25Gy。主要是辐照的靶区肿瘤体积小，由于存活时间短而GKRS后的神经放射影像学随访时间相对较短 。这些因素可能会影响局部肿瘤控制的满意度。另一方面，瘤内出血会显著影响GKRS对肿瘤的局部控制导致失败。在作者的研究中，有55例患者(31.1%)在GKRS治疗前发生瘤内出血，其发生率可能高于以前研究黑色素瘤脑转移的瘤内出血率，例如，Liew等报告为21.3%的患者有瘤内出血。肿瘤治疗时的边缘剂量肿瘤局部控制没有显著相关性。这个结果表明，即使是高剂量SRS辐射也不能抑制GKRS之后新的瘤内出血的发生。因此，如何处理在GKRS前后瘤内出血会严重影响黑素瘤患者脑转移的肿瘤局部控制。如何选择最佳的辐照剂量和方法以抑制GKRS后瘤内出血仍然是重要的课题。大分割放射治疗或者分期放射外科用于控制黑色素瘤脑转移瘤内出血可能比单次放射外科治疗SRS更为可行。在未来需研究这种可能性的有点。

有症状的放射损伤的严重程度较低，使得GKRS后的副反应长期得到控制，结果令人满意。这个结果表明，GKRS是一种安全的恶性黑色素瘤的脑转移瘤辐照方法，这也同以往脑转移瘤SRS报道的结果一致。然而，这一系列的结果也表明SRS与免疫检查点阻断剂的结合，显著增加了放射损伤的发生率，也支持先前的一些研究结果。作者假设，所观察到的可能是由于放射敏感性增加，导致亚急性炎症变化和淋巴细胞毒性，就如近来所报道的有关新型系统性药物。期待会有越来越多黑素瘤患者使用多种新型药物，从而得以使用这些药物达到长期治疗。因此，在GKRS前后仔细记录系统性治疗的药物是必要的。减少接受新型系统药物治疗的病人肿瘤的受照剂量，以避免放射损伤，值得加以考虑。