放射治疗有两种照射方式：远距离放疗（外照射）与近距离放疗（内照射）。[1]

 

目前，近距离放射治疗已经成为许多肿瘤（尤其是前列腺癌和妇科肿瘤）治疗过程中至关重要的部分，它具有大分割放疗的能力，可以缩短治疗时间。

 

在近距离放射治疗过程中，由于放射源可以被精确地放置于肿瘤治疗的部位，近距离治疗可实现局部高剂量放疗，最大限度杀死肿瘤细胞。

 

同时由于放射源可以被准确地放置于肿瘤靶区中或临近位置，在患者移动或体内肿瘤运动时，放射源与肿瘤的相对位置可保持不变。这一特点使得临床医师可以获得很高的剂量适形度——保证整个肿瘤获得最佳的照射剂量，减少射线对于肿瘤周围健康组织、器官和结构的损伤风险，进而提高治愈和保留器官功能的可能性。

 

 

▲ 图 / 近距离放疗常用于治疗宫颈、前列腺、乳腺，食道与皮身体部位的肿瘤，同时还可用于治疗以下部位的癌症： 脑、眼、头颈（唇、口底、舌、鼻咽及口咽）、呼吸道（气管与支气管）、 消化道（食道、胆囊、胆管、直肠、肛门）、泌尿道（膀胱、尿道、阴茎）、女性生殖器官（子宫、阴道、阴户）和软组织。

 

相关研究数据显示，近距离放疗技术的使用率在21世纪初有所下降，并且与住院医师接受近距离放射治疗培训的数量减少有关，后者已经被认为是实现近距离放射疗法能力和临床独立性的障碍。

 

这也是为什么有些医生会误把它当一项过时的技术、认为不值得推广的原因。

 

然而，最新数据表明这种趋势可能正在逆转！

 

华盛顿大学医学院放射肿瘤学 Vonetta M Williams 教授等，去年于《Advances in Radiation Oncology》重磅发表了一篇文章，从妇科肿瘤、乳腺癌、前列腺肿瘤治疗以及医患经济等方面，全面论述了近距离放疗在保持疗效与技术难度之间的平衡，及更高效地利用有限的医疗资源方面表现出的突出优势！

 

| 原题目《The Case for Brachytherapy：Why It Deserves a Renaissance》

 

近距离放射疗法代表了大分割、适形放射治疗的巅峰，同时广泛的长期数据也将支持近距离放射疗法走上复兴之路。

 

 

1

妇科肿瘤的近距离放射治疗

 

 

 

妇科近距离放射治疗是根治和辅助治疗妇科恶性肿瘤的重要且不可替代的组成部分。多项研究表明了近距离放射疗法对宫颈和子宫恶性肿瘤的治疗的有效性。

 

不幸的是，与临床实施调强放射治疗（IMRT）和容积弧形调强放射治疗（VMAT）相比，妇科近距离放射治疗利用率已经下降。

 

此外，用外照射治疗方法代替近距离放射治疗的尝试是不成功的。

 

值得注意的是，最近一项2期临床实验显示，针对由于身体不适或拒绝近距离放射治疗的局部晚期宫颈癌患者，使用SABR推量治疗作为近距离放射治疗的替代选择是可行的。但由于高毒性，包括因治疗并发症导致的死亡，该研究提前结束。

 

美国放射肿瘤学会发布的子宫颈癌临床实践指南指出，SABR或IMRT替代近距离放射治疗，仅适用于拒绝接受或不适合进行近距离放射治疗的患者。

 

 

 

现代HDR近距离放射治疗，是通过4到5次的大分割适形放疗方式来治疗宫颈癌。但是，在资源匮乏的环境中也有应用2和3分次作为标准方案，用以减少根治性治疗时间。

 

复杂的组织间近距离治疗病例通常会在现代化手术室中进行，但对于妇科腔内近距离放射治疗仅用HDR套间即可安全地进行，而无需使用手术室时间。期间无需麻醉或对组织间插植病例使用中度镇静。

 

随着影像技术的进步，自适应图像引导的近距离放射治疗（IGBT）得以实现，即可以使肿瘤靶区剂量提升又可以保护危及器官。与基于点剂量的二维近距离放射治疗计划相比，使用IGBT的基于体积的计划已证明改善了肿瘤控制，并显着降低了毒性。

 

IGBT的成本效用分析表明，磁共振成像相对二维近距离治疗和CT引导的近距治疗，可以通过减少癌症复发和降低治疗毒性等方面来降低治疗成本，拥有降低医疗成本的潜力。

 

 

2

乳腺癌的近距离放射治疗

 

 

 

部分乳房照射（PBI）就局部肿瘤控制、毒性和美容效果而言，已证明与整个乳房照射具有可比的治疗效果。

 

起初，加速部分乳房照射（APBI）提供了一种将5至6周的经典放疗方案缩短至5天完成的方法。然而，在美国大分割方式仍然没有得到充分的应用。

 

因此，近距离疗法仍然是一种可行的，短期治疗方案，而更新的研究在探索非侵入性技术甚至是更短的治疗方案。

 

 

 

乳腺近距离放射治疗的早期数据显示，1到4次的治疗方案对乳腺具有出色的局部肿瘤控制及良好的美容效果。

 

Triumph-T II期试验显示，使用3分次乳腺近距离放射治疗技术，局部肿瘤控制（尽管中位随访时间短）和乳房美容效果均良好，类似于6年没有局部复发的4分次方案的美容效果。

 

此外，在老年患者中，单分次方案也表现出了优异的肿瘤学结果。最近的一项研究比较了70岁以上低危、激素阳性的早期乳腺癌患者中PBI与PBI +激素疗法或单独使用激素疗法的比较，结果表明，在激素疗法依从性较差的情况下，PBI优于对照组，并且依从性干预措施并未显示出任何改善。

 

因此，即使可能采用更短的外部束放射治疗方案，乳腺近距离放射治疗仍然是为女性的绝佳选择，并提供良好的局部控制和美容效果。

 

 

3

前列腺癌的近距离放射治疗

 

 

 

前列腺近距离放射治疗具有优异的治疗结果和较低的毒性，并且总治疗时间（OTT）短，比其他放射治疗方案更具成本效益。

 

前列腺近距离放射治疗（HDR或者LDR）被认为等同于根治性前列腺切除术和外照射放射治疗前列腺癌，并且可以在1次（LDR）或几次（HDR）植入中完成。

 

在用于推量照射时，与外照射常规分割和一些大分割方案相比，LDR或HDR的前列腺近距离放射治疗可以有效的减小OTT。作为单纯近距离疗法，HDR和LDR相比于SABR（每隔一天一次，5到7次）拥有更短的OTT。

 

 

 

近距离放射治疗作为单一疗法适用于低风险或有利的中危险疾病患者，或作为中等风险和高危疾病的患者进行推量照射技术。

 

两项前瞻性随机试验的最新数据显示，在用于推量照射不利于高危疾病患者的治疗效果时，近距离放射治疗与剂量递增的外照射放疗相比，可显著延长无生化进展的生存期> 50％。

 

回顾性数据还表明，与手术或外照射放射治疗相比，作为低风险疾病的单一疗法的近距离放射治疗可延长无生化进展生存期。此外，与SABR，IMRT或质子治疗相比，近距离放射治疗的前列腺癌治疗的中位成本明显更低。

 

• Hayes等人在2013年进行的一项研究发现，对于有低危前列腺癌的患者，包括选择进行主动监测的男性，近距离放射治疗是最有效，成本最低的初始治疗选择。幸运的是，尽管较早的数据表明前列腺近距离放射治疗的治疗使用率正在下降，但这种趋势似乎已经逆转。

 

前列腺近距离放射治疗，还可用于根治性放疗后孤立的前列腺内复发。

 

• 最近的一项2期临床试验以及多项回顾性研究表明，近距离放射治疗无癌和无生化复发的存活率极高，并且具有可接受的胃肠道和泌尿生殖系统毒性（主要为1级和2级）。

 

与其他局部挽救技术，如前列腺切除术，高频超声，或冷冻治疗，相比近距离放射治疗前列腺在5年的生化控制中具有相似的比率，且毒性低，如尿失禁和膀胱颈狭窄。

 

前列腺近距离放射治疗仍然是患者的可行治疗选择，可提供出色的结果并具有可接受的毒副反应，并且具有成本效益。

 

 

4

近距离放射治疗的经济效益

 

 

 

在美国，大分割技术的使用一直在增加，通过减少不定期的服务费用报销，导致放射肿瘤科的收入下降。这一趋势正好与护理从量为主向以价值为基础过渡的时期相吻合。

 

近几年，COVID-19加快了向极端大分割的过渡，包括立体定向放射治疗和近距离放射治疗。在COVID-19之后，我们预计将继续使用更短的治疗时间表和方式，以最大程度地减少患者接触高成本医院资源，术后护理或住院的机会。

 

鉴于近距离放射治疗的高价值定位，它完全可以利用这些变化的有利条件。大多数近距离放射治疗可以用最少的资源，通过时间驱动的作业成本分析，或在其他地点，如门诊手术或独立中心，降低满载治疗的交付成本。

 

作为一种低成本的方式，近距离放射疗法可能会减少患者的负担。

 

 

翻译：赵志鹏  

吉林大学中日联谊医院放疗科物理师