《Neuroradiology》杂志2022 年7月22日在线发表英国伦敦Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust的Cillian McNamara  , Kshitij Mankad , Stefanie Thust, 等撰写的综述《2021 WHO classification of tumours of the central nervous system: a review for the neuroradiologist》（doi: 10.1007/s00234-022-03008-6.）。

 

世界卫生组织（WHO）于2021年发布的第5版《中枢神经系统肿瘤分类》(WHO CNS5)以2016版为基础，纳入了中枢神经系统肿瘤分类分子和实用方法信息联盟(cIMPACT-NOW)的成果。WHO CNS5通过引入新的肿瘤家族和类型，特别是在儿科人群中，对一些现有肿瘤的诊断标准进行修订，对脑肿瘤的分类进行了根本性改变。神经影像学者是脑肿瘤诊断的中心，因此他们熟悉关键的更新是至关重要的。本文旨在为神经影像科医生总结最相关的最新进展，并在可能的情况下讨论各种新肿瘤类型的已知影像表型，以提高表述和诊断的准确性。特别重要的是，WHO CNS5更加强调按分子类型组织肿瘤，以反映生物学，并能有更好的治疗计划。成人肿瘤的主要更新涉及胶质母细胞瘤的分子定义，弥漫性胶质瘤的重组，以及几种新的肿瘤类型的引入。儿科分类的更新是千变万化的，从引入新的类型到为儿科型胶质瘤建立单独的肿瘤家族。这篇综述总结了最重要的修订，并抓住了基本原理和影像学涵义的主要更新。

要点

●WHO中枢神经系统肿瘤分类第5版更加强调分子数据，以实现全面的综合诊断。

●特别是对儿科型弥漫性胶质瘤家族和胚胎肿瘤，一些新的肿瘤类型和亚型已经得到介绍。

●弥漫性胶质瘤现在根据其潜在的分子差异分为儿科型和成人型。

●弥漫性儿科胶质瘤现在分为两大类:儿科型弥漫性低级别胶质瘤和儿科型弥漫性高级别胶质瘤。

●胶质母细胞瘤是成人型肿瘤，是IDH野生型。

●室管膜瘤现在根据组织病理学和分子特征以及解剖位置进行分类。

 

 

  神经胶质瘤，胶质神经元肿瘤和神经元肿瘤

这些肿瘤现在被分为六个不同的家族:成人型弥漫性胶质瘤、儿科型弥漫性高级别胶质瘤、儿科型弥漫性低级别胶质瘤、局限性星形细胞型胶质瘤、胶质神经元和神经元肿瘤以及室管膜肿瘤（adult-type diffuse gliomas, paediatric-type diffuse high- grade gliomas, paediatric-type diffuse low-grade gliomas, circumscribed astrocytic gliomas, glioneuronal and neuronal tumours, and ependymal tumours. ）。这些肿瘤家族包括14种新发现的类型。弥漫性胶质瘤主要发生在成人和主要发生在儿童之间的区别首次得到了证实。这种区别反映了越来越多的证据表明儿科型弥漫性星形细胞肿瘤与成人发生的星形细胞肿瘤之间的分子差异(表1和表2)。

 

表1 成人胶质瘤的关键突变和影像特点。

 

 

表2儿科胶质瘤的关键突变和影像特点。

1成人型弥漫性胶质瘤

此前，2016年有15个实体被列入这一类别。根据遗传细节和相应的预后差异，现在已将其减少为三种类型:(1)星形细胞瘤，IDH 突变突变型;(2)少突胶质细胞瘤，IDH 突变-突变，1p/19q编码缺失型;(3)胶质母细胞瘤，IDH 突变-野生型（(1) astrocytoma, IDH 突变-mutant; (2) oligodendroglioma, IDH 突变- mutant and 1p/19q-codeleted; and (3) glioblastoma, IDH 突变- wildtype ）(图2)。这一简化背后的原因是对特定肿瘤生物学的理解增加和使用分子诊断的增加。

图2描述2016 - 2021年成人胶质瘤变化的流程图。

 

1.如果弥漫性胶质瘤中存在IDH 突变1或IDH 突变2突变，且有ATRX缺失/突变或1p19q共缺失，则可以诊断为星形细胞瘤,IDH 突变突变型(CNS WHO分级2、3或4级)[Astrocytoma, IDH 突变-mutant (CNS WHO grade 2, 3, or 4)]。其他理想的标准包括TP53突变、星形细胞瘤甲基化谱、IDH 突变突变和星形细胞分化[ IDH 突变-mutant (CNS WHO grade 2, 3, or 4), may be diagnosed if IDH 突变1 or IDH 突变2 mutations are pre- sent in a diffuse glioma and there is ATRX loss/mutation or absence of 1p19q codeletion. Additional desirable criteria include TP53 mutation, methylation profile of astrocytoma, IDH 突变 mutant, and astrocytic differentiation]。在之前的分类中，三种不同的IDH 突变突变的弥漫性星形细胞瘤被纳入:弥漫性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤(diffuse astrocytoma, anaplastic astrocytoma, and glioblastoma.） 然而，在WHO CNS5中，所有IDH 突变突变的弥漫性星形细胞肿瘤被认为是单一类型，并在该类型中进一步确定分级。（In WHO CNS5, however, all IDH 突变-mutant diffuse astrocytic tumours are considered a single type with further grading defined within that type)。这种分级主要是组织学上的，但值得注意的是，CDKN2A和/或CDKN2B的纯合缺失与这种肿瘤类型的不良预后相关，且无论其他形态学特征如何，其存在都导致CNS WHO 4级的预后不良。需要指出的是，IDH 突变突变型胶质母细胞瘤一词已被停用（IDH 突变-mutant glioblastoma has been discontinued.）。

影像学:这种肿瘤的影像学表现多种多样。T2加权成像(T2w)液体衰减反转恢复(FLAIR)失配(图3)被认为是这种IDH 突变突变1p/19q非共缺失胶质瘤的高度特异性成像生物标志物。T2-FLAIR错配是指在这些肿瘤中T2w序列的高信号与FLAIR序列相对低信号;经常与一个持续的FLAIR高强度边缘。对比增强在WHO CNS分级2级IDH 突变 突变星形细胞瘤中并不常见，但在高级别病变中增强的频率越来越高(图3)。病灶周围信号异常多见于高级别病变周围。

 

图3成人型胶质瘤:IDH 突变突变的星形细胞瘤。3例不同的CNS WHO分级2、3、4级肿瘤患者的MRI。该图展示了2016年至2021分类期间命名法的变化。A. 60岁男性，既往诊断为II级弥漫性星形细胞瘤，IDH 突变突变。WHO 2021综合诊断(分子:IDH 突变突变，保留1p/19q，无CDKN2A缺失):星形细胞瘤，IDH 突变突变，CNS WHO分级2级。MRI示中度均匀高T2w信号(A)，FLAIR信号抑制(B)， T1w-CE信号轻微强化(C)。D-F.54岁男性，既往诊断为III级间变性星形细胞瘤，IDH 突变突变。WHO 2021综合诊断(分子标记:IDH 突变突变，保留1p/19q，无CDKN2A缺失):星形细胞瘤，IDH 突变突变，CNS WHO 3级。左侧岛叶和颞叶肿瘤，T2w呈均匀高信号(D)， FLAIR呈部分抑制(E)， T1w-CE呈微弱强化(F)。WHO 2021综合诊断(分子:IDH 突变突变, 1p/19q保留，CKN2A状态未知):星形细胞瘤，IDH 突变突变，CNS WHO分级4级。左额边界清楚的病灶表现为T2w不均匀高信号(G)， FLAIR呈现部分抑制(H)。图显示T1w-CE上不规则周围强化区伴中央坏死(I）。

少突胶质细胞瘤，IDH 突变突变和1p/19q编码缺失型（Oligodendroglioma, IDH 突变-mutant and 1p/19q-codeleted）是一种弥散浸润性肿瘤，可被定为CNS WHO 2级或3级。该队列中最常见的临床症状是癫痫发作，占所有临床表现的三分之二。该肿瘤表现为额叶(约60%的患者)，颞叶和顶叶是其次常见的部位。后颅窝和基底神经节是少突胶质细胞瘤少见的发生位置。

影像学:少突胶质细胞瘤典型见于皮层或皮层下白质(图4)，CT显示大部分钙化。在磁共振成像(MRI)上，常有不均匀的T2w高信号伴边界模糊。不到四分之一的CNS WHO分级2级肿瘤存在对比强化，但超过70%的3级病变存在对比强化，与预后较差相关。与类似级别的IDH 突变突变型弥漫性星形细胞瘤相比，少突胶质细胞瘤可显示较高的相对脑血容量(rCBV)和较低的表观扩散系数(ADC)值，从而类似更具有进袭性的疾病。

 

图4成人型胶质瘤:少突胶质细胞瘤，IDH 突变突变，1p/19q编码缺失。2例WHO CNS 2级和3级肿瘤患者的MRI。A-C.48岁女性，之前诊断为II级少突胶质细胞瘤，IDH 突变突变。WHO2021综合诊断:少突胶质细胞瘤，IDH 突变突变，1p/19q缺失，CNS WHO分级2级。左侧额叶，边缘不完整的病变显示T2w轻度不均匀高信号(A)， FLAIR信号受抑制(B)，微妙的固有T1缩短，但无强化 (C)。D-F.29岁男性，既往诊断为III级间变少树突胶质瘤，IDH 突变突变。WHO 2021综合诊断:少突胶质细胞瘤，IDH 突变突变，1p/19q缺失，CNS WHO 3级。右侧额岛叶肿瘤T2w显示轻度不均匀高信号(D)， FLAIR信号未被抑制(E)，部分强化，T1w增强后可见小灶坏死(F)。

胶质母细胞瘤(Glioblastoma, GBM)是成人最常见的恶性脑肿瘤，占所有原发恶性肿瘤的一半。最近大量研究表明，星形细胞肿瘤不符合CNS WHO 4级的显微镜标准(即微血管增生和坏死)，但在大多数情况下，星形细胞肿瘤具有典型的GBM分子畸变，表现出类似的恶性临床过程。因此，TERT启动子突变、EGFR基因扩增或+ 7/ 10染色体拷贝数改变被认为是弥漫性IDH 突变 -野生型H3 -野生型星形细胞瘤型的胶质母细胞瘤[ astrocytic tumours, which do not fulfil the light microscopic criteria for CNS WHO grade 4 (i.e. microvascular proliferation and necrosis) but share typical molecular aberrations of GBM exhibit, in most cases, a similarly malignant clinical course . Therefore, the presence of TERT promoter mutation, EGFR gene amplification, or + 7/ 10 chromosome copy-number changes are considered glio- blastoma defining in the context diffuse IDH 突变-wildtype H3-wildtype astrocytomas ]。因此，无论在组织学上如何，具有上述胶质母细胞瘤遗传特征的IDH 突变-野生型H3 -野生型弥漫性星形细胞肿瘤都被赋予最高的CNS WHO分级畸变（IDH 突变- wild-type H3-wild-type diffuse astrocytic tumours with the aforementioned genetic features of glioblastoma are now assigned the highest CNS WHO grade regardless of histology）。

影像学:这与神经影像科医生有关，因为分子定义的胶质母细胞瘤在MRI上可能缺乏坏死或实质性强化（图5A-C）。

 

图5成人型胶质瘤:胶质母细胞瘤，IDH 突变-野生型。对3例不同的CNS WHO 4级肿瘤患者进行MRI检查，WHO 2016将其分为II级、III级和IV级。A-C. 66岁男性，既往诊断为II级弥漫性星形胶质细胞瘤。WHO 2021综合诊断(分子:IDH 突变野生型, TERT-突变, EGFR野生型， CDKN2A/B无缺失):弥漫性胶质瘤，IDH 突变 -野生型，分子谱系偏向胶质母细胞瘤。*左侧颞部，中等清晰的边缘，T2w均匀高信号病变(A)显示FLAIR信号部分受抑制(B)，血管内增强，但无病理性实质强化或坏死(C)。(D-F)70岁男性，既往诊断为III级间变星形细胞瘤。WHO 2021综合诊断(分子:IDH 突变野生型, TERT野生型, EGFR扩增，PTEN突变):胶质母细胞瘤，IDH 突变 -野生型(CNS WHO 4级)。中等不均匀的右侧颞枕肿瘤，在T2w和FLAIR表现为高信号。(D,E)，表现为不明确的多局灶强化，无坏死(F)。(G-I)35岁男性，既往诊断为IV级胶质母细胞瘤。WHO 2021综合诊断(分子:IDH 突变野生型, TERT突变, EGFR扩增，PTEN突变, CDKN2A/B缺失):胶质母细胞瘤，IDH 突变野生型(CNS WHO分级4级)。左侧颞叶，不均匀混合T2w信号肿块。(G,H)，外周不规则强化伴中央坏死(I)。*在WHO CNS5中，IDH 突变野生型胶质瘤中存在TERT启动子突变可以诊断胶质母细胞瘤，但需要注意的是，II级IDH 突变野生型胶质瘤中分离出TERT启动子突变，其进袭性低于其他分子型胶质瘤，平均生存期为88个月(见成人弥漫性胶质瘤)。

儿科型高级别弥漫性胶质瘤

如上所述，儿科型弥漫性胶质瘤和成人型弥漫性胶质瘤在临床上和分子上的区别被区分开来。在新的分类下，胶质母细胞瘤不再是儿科型高级别胶质瘤家族中的一种肿瘤类型，但它可以识别四种不同的类型:(1)弥漫中线胶质瘤，H3 K27改变;(2)弥漫半球胶质瘤，H3 G34突变型;(3)弥漫儿科型高级别胶质瘤，H3野生型和IDH 野生型;(4)婴儿型脑半球胶质瘤[(1) Diffuse midline glioma, H3 K27 altered; (2) diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant, (3) diffuse paediatric-type high-grade glioma, H3-wildtype and IDH-wildtype; and (4) infant-type hemispheric glioma.]。

1.弥漫性中线胶质瘤(DMG)， H3 K27改变[Diffuse midline glioma (DMG), H3 K27-altered ]是一种浸润性中线胶质瘤，其名称现已扩展到包括H3K27三甲基化缺失的不同机制，而不仅仅是H3K27突变(例如，EZH抑制蛋白(EZHIP)过表达)[ now expanded to include different mechanisms for the loss of H3K27 trimethylation other than just H3K27 mutations (e.g.,EZH inhibitory protein (EZHIP) overexpression)]。这些肿瘤通常位于脑干或脑桥，但也可能位于丘脑(可以是双侧丘脑)，或发生在沿脑部中线的其他部位或脊髓。已有研究表明，在双侧丘脑肿瘤中EGFR突变亚型更为常见。

影像学:在脑干，影像学特征是弥漫性固有桥脑胶质瘤(DIPG)WHO实体的影像学特征。成像已经在其他地方进行过描述。T2w高信号为典型;但T2/ FLAIR信号及强化方式多变，部分病灶无强化。Chen等人提出ADC值可用于无创预测弥漫中线胶质瘤H3 K27M突变状态。H3 K27M突变型胶质瘤的最小ADC值和瘤周ADC值明显低于H3 K27M-野生型胶质瘤;然而，另一项研究强调了ADC的多变性。在其他部位如下丘脑、松果体区或小脑的发生则鲜有报道。双丘脑胶质瘤(图6)，尤其是EGFR-突变的胶质瘤，似乎预后特别糟糕，中位生存时间为10 - 14个月。

 

图6儿科型弥漫性高级别胶质瘤:弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变(CNS WHO 4级)。一名6岁男孩因视力障碍、体重增加和头痛就诊眼科。分子检测:H3 K27me3在部分细胞中保留染色，伴EGFR突变的CDKN2A/B纯合缺失。T2w (A, B)， DWI (C)和T1w-CE (D)示增大，轻度T2w高信号，双侧丘脑肿瘤向脑干延伸。伴有脑积水。肿块仅见小病灶，轻度强化(箭头)。

2.弥漫性半球胶质瘤，H3G34突变（Diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant ）是大脑半球的肿瘤(CNS WHO 4级)，偶尔延伸至中线结构。H3 G34突变型胶质瘤占所有胶质瘤的不到1%，但在青少年和年轻成人中占高级别胶质瘤的15%。已报告有软脑膜播散的患者。

影像学:这些肿瘤的MRI特征与其他高级别胶质瘤的相似，典型表现为具有肿块占位效应的强化肿瘤。内部区域坏死，出血和钙化已得到报道，虽然没有明确的特征。肿瘤可能表现为多局灶性病变(图7)。值得注意的是，像其他儿科型胶质瘤一样，弥漫性半球胶质瘤也发生在成人人群中，事实上，诊断的中位年龄为18岁。Picart等描述的成人(范围:19-33岁)队列中，所有肿瘤都是单中心的。4例中线受累明显，但始终是主要的半球肿瘤的延伸。大多数患者表现为无强化或微弱强化，位置为皮层或皮层下，边界不清，浸润性病变主要位于额顶叶位置。除1例H3 G34r突变型胶质瘤外，所有肿瘤均显示弥散受限区域(图7)，半数肿瘤显示灌注增加。

 

图7儿科型弥漫性高级别胶质瘤:弥漫性半球胶质瘤，H3 G34突变(CNS WHO分级4级)。14岁男孩，左侧乏力、言语不清、平衡障碍病史4周。免疫组织化学:H3.3 G34R核染色。分子:IDH-野生型。FLAIR (A C)、DWI (D)和T1w-CE (E, F)显示皮层和皮层下FLAIR信号异常的多灶性区域，涉及左侧初级运动皮层周围区域[中央前回]和颞区，以及右侧扣带回、楔叶和岛叶区(箭头)。其中几个区域表现为斑片状强化和轻度弥散受限。

3.弥漫性儿科型高级别胶质瘤(pHGG)、h3野生型和IDH野生型（Diffuse paediatric-type high-grade glioma (pHGG),H3-wildtype and IDH-wildtype）是一种CNS WHO 4级恶性肿瘤，具有进袭性胶质母细胞瘤样组织学特征(有丝分裂活性、血管增生或坏死)或原始的、未分化的形态。不建议使用“胶质母细胞瘤”或“儿科胶质母细胞瘤”（glioblastoma or paediatric glioblastoma ）等属于。据报道，这些肿瘤发生于幕上脑、脑干和小脑。

影像学:影像学表现为边缘不清的不均匀病变，多见于脑半球。FLAIR表现为高信号，强化边缘厚而不规则，实体成分弥散受限。儿科型高级别胶质瘤MYCN是一种已被确认的亚型，大多数(86%)患者发生在幕上大脑。有人认为，pHGG MYCN亚型可能是一种更局限的病变，只有最小的病灶周围信号异常和均匀的对比强化。其他亚型RTK1和RTK2的特异性影像学特征尚未报道。

4.婴儿型脑半球胶质瘤是一种新的类型，是大脑半球高级别细胞星形细胞瘤，通常与NTRK家族、ROS1、ALK或MET受体酪氨酸激酶融合相关。在一个队列中，所有报告的病例都是早期儿童，中位年龄为2.8个月。临床上，这些病变可急性表现为非特异性症状，如昏睡和头围增加。这些肿瘤发生于幕上，通常为大的肿块，可引起浅表累及，包括软脑膜延伸。

影像学:从已发表的有限的影像学报告来看，肿瘤表现为实质性和较大的内部囊性成分以及瘤内出血区域(图4)。偶有病例显示软脑膜播散;因此，推荐使用脊柱MRI。每种分子亚型(改变、ROS1改变、ALKk改变和MET改变)的病例总数仍然非常少，因此排除了进一步的描述。图8显示具有TRIM24-MET融合的婴儿型半球胶质瘤的示例。

 

图8儿科型弥漫性高级别胶质瘤:婴儿型脑半球胶质瘤。一名14周大的男孩出现败血症、癫痫、喂养不良和呕吐的症状。融合全套测序:TRIM24-MET融合。T2w (A)、T1w-CE (B、C)和ADC (D)显示右侧大范围MCA和ACA区梗死。右侧额叶实质性和囊性肿瘤T2w高信号。肿瘤和脑室系统中SWI存在出血 (E)，阻碍了ADC弥散特性的评估，但促进了实质性肿瘤成分的弥散。肿瘤浸润到邻近的额角。椎管内软脑膜病变(C箭头)。

儿科型低级别弥漫性胶质瘤

总的来说，儿科低级别胶质瘤是儿童中最常见的脑肿瘤，约占所有局限性胶质瘤病例的30%(下文讨论)，远比弥漫性低级别胶质瘤更为常见。成人和儿科弥漫性低级别胶质瘤明显需要分开，因为成人低级别胶质瘤有不同的遗传环境和更具进袭性临床病程，他们有较高的恶性转变的倾向。引入儿科型弥漫性低级别胶质瘤的类别是为了区分由丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路活化驱动的肿瘤和通常由IDH驱动的成人型低级别胶质瘤（The category of paediatric-type diffuse low-grade glioma was introduced to distinguish tumours driven by an activation in the mitogen-activated protein kinase (MAPK) pathway from adult-type low-grade gliomas which are usually IDH driven）。该家族引入的新肿瘤类型是(1)弥漫性星形细胞瘤，MYB或MYBL1改变，(2)年轻人多形性低级别神经上皮瘤(PLNTY)，和(3)弥漫型低级别胶质瘤，MAPK通路改变。(4)血管中心性胶质瘤[ (1) diffuse astrocytoma, MYB- or MYBL1-altered, (2) polymorphous low-grade neuroepithelial tumour of the young (PLNTY), and (3) diffuse low-grade glioma, MAPK pathway-altered. (4) Angiocentric glioma ]此前在WHO 2016年分类中被列为”其他”胶质瘤。

1.弥漫性星形细胞瘤，MYB或MYBL 1改变(Diffuse astrocytoma, MYB- or MYBL1-altered )是一种罕见的浸润性肿瘤(占所有儿童低级别胶质瘤的2%)，被定为CNS WHO 1级。迄今为止规模最大的一组研究报道了20例患者，中位年龄为29岁。到目前为止，儿科研究纳入的患者少于11例。这种肿瘤通常位于幕上，并累及皮层和皮层下，最常见的是颞叶(42.5%的病例)，其次是额叶和枕叶。患有该肿瘤的儿童通常表现为耐药癫痫，发病年龄中位数为10岁。

影像学:FLAIR表现为高信号强度或混合信号强度，无(或微)强化或弥散受限制(图9)。观察到局灶性和弥漫性生长模式(图9)，也有报道称存在较大囊肿。有限的数据显示，在12年的随访中，11名儿童中有9名病情稳定，甚至显示病情好转。对于耐药癫痫患者，手术治疗是有效的，切除后90%的患者不再癫痫发作。

 

图9儿科型弥漫性低级别胶质瘤:弥漫性星形细胞瘤，MYB-或MYBL1改变(CNS WHO 1级)。1例18个月大的女孩有4天的面部扭曲、流口水、癫痫发作史。甲基化分析:低级别胶质瘤，MYB/MYBL1。T2w (A)示左侧顶叶和颞叶白质弥漫性浸润性肿瘤。基底节、丘脑、胼胝体有肿块占位效应，中线移位。周边有高FLAIR信号(B)， T1w-CE无强化(C)， ADC无弥散受限制(D)。

2.2017年，Huse等人描述了一种分子独特的致痫性肿瘤（molecularly distinct epileptogenic neoplasm ），称为年轻人多形性低度神经上皮肿瘤(polymorphous low-grade neuroepithelial tumour of the young ，PLNTYPLNTY)，它可能是儿科人群中少突胶质细胞瘤样肿瘤的一部分原因。这种病变往往出现在青少年时期，常伴有难治性癫痫。在组织学上，病变表现为浸润性和致密性的生长模式，多数患者伴有粗糙钙化的少突胶质瘤样成分。该肿瘤通常在MAPK通路中携带基因变化，例如BRAF突变或FGFR(特别是FGFR2或FGFR3)融合。PLNTY多见于颞叶(80%)，右侧多于左侧。

影像学:特征性影像学表现为颞叶皮层/皮层下位置，多数病例伴有钙化和囊肿。PLNTY多为T2w型高信号病灶，对比增强微弱或不增强。在T2w序列上出现的颗粒状钙化模式被称为盐和胡椒标志，已被认为是这种类型的潜在表现。PLNTYs的关键影像学鉴别是胚胎发育不良神经上皮肿瘤(dryoplastic neuroepithelial tumour ,DNDNET)，钙化发生率较低，更可能表现为FLAIR高信号边缘。已经有人提出，PLNTYs通常较小，而DNETs往往界限更清楚和多结节，显示所谓的肥皂泡征像。

3.弥漫性低级别胶质瘤，MAPK通路改变（Diffuse low-grade glioma, MAPK pathway-altered）是具有星形胶质细胞或少突胶质细胞的肿瘤，并有MAPK通路蛋白编码基因的修改。目前已知的三个亚型分别是FGFR1酪氨酸激酶结构域复制亚型、FGFR1突变亚型和BRAF p.V600e突变亚型。这些肿瘤为IDH和H3野生型，不存在CDKN2A纯合缺失。它们通常发生在儿科人群和癫痫是公认的临床表现。潜在的突变可能会对结果产生影响。例如，Bag等研究表明，与FGFR1突变的弥漫性低级别胶质瘤相比，FGFR1 TKD复制的弥漫性低级别胶质瘤的5年无进展生存率分别为69%和53%。目前，尚不清楚该组将在多大程度上被进一步划分为离散的肿瘤类型，而随着对该组分子分类的进一步研究，与该组相关的预后因素极有可能得到阐明。

影像学:由于罕见，新描述的性质，以及文献的缺乏，影像学特征仍有待揭示。

4.血管中心性胶质瘤(Angiocentric glioma，AG)是一种弥漫性胶质瘤，几乎所有的病例都表现出MYB-QKI基因融合，其余的MYB基因改变。AG是一种罕见的肿瘤，通常发生在皮层/近皮层位置，最常发生在额叶或颞叶;然而，在丘脑和越来越多的脑干的位置被识别到。肿瘤类型在2005年的两个病例报告中首次被描述，最常出现在儿童和青少年耐药癫痫患者中。AG是一种典型的局灶性肿瘤，浸润的边缘由双极胶质细胞构成，这些细胞围绕在皮层血管周围。

影像学:T2w/ FLAIR显示肿瘤高信号，偶见肿瘤周围呈环形T1高信号。也注意到向侧脑室延伸的柄状成分(图10)和钙化，尽管后者不是特征。在磁共振波谱上，肿瘤显示肌醇和甘氨酸升高，胆碱升高，NAA降低。AGs通常在影像学监测中显示稳定，在大多数情况下，全切除术是治愈性的。

 

图10儿科型弥漫性低级别胶质瘤:血管中心性胶质瘤(CNS WHO分级1级)。一名8岁男孩，反复癫痫发作，局灶性症状和行为改变。甲基化类低级别胶质瘤MYB/MYBL1。采用RNA融合面板检测QKI-MYB融合。T2w (A, B)示左侧额中回皮层/皮层下病变，无弥散受限(C)或T1w-CE强化(D)。无血液产物(SWI未显示)。

局限性星形胶质瘤（Circumscribed astrocytic gliomas ）

这个家族的新类型是(1)高级别星形细胞瘤具有卵泡样特征。该家族的一个修订类型是(2)星形胶质母细胞瘤，MN1改变(添加基因细节，重新分类为该家族以前列在其他胶质瘤下)。毛细胞型星形细胞瘤以前在WHO 2016年分类中被列为其他星形细胞肿瘤，是该家族中最常见的类型。

1.具有髓样特征的高级别星形细胞瘤(High-grade astrocytoma with piloid features ，HGAP)将是第一个由特定甲基化图谱定义的肿瘤之一，最初被称为具有髓样特征的甲基化类间变性星形细胞瘤(MC-AAP)[will be one of the first tumours to be defined by a specific methylation profile and was initially referred to as methylation-class anaplastic astrocytoma with piloid features (MC-AAP)]。HGAP在成年人群中有典型的描述，患者的中位年龄为40岁(4-88岁)。星形细胞瘤可能表现出多种组织学特征，包括高级星形细胞瘤/胶质母细胞瘤和毛细胞样特征（ a mixture of histological features including those of a high-grade astrocytoma/glioblastoma and pilocytic-like features）。在CDKN2A, CDKN2B和/或ATRX突变中，MAPK通路的改变经常与纯合缺失结合在一起。Reinhardt等在2018年发表了一组HGAP，此前对组织学定义的间变性PAs(队列中位年龄实际为41.5岁)进行了DNA甲基化评估。鉴于这是一种新发现的类型，其影像学特征和临床特征仍在研究中。HGAP最常见发生在后颅窝，小脑是最常见的部位(74%)。回顾性研究显示预后不良的胶质母细胞瘤略好于IDH -野生型，与IDH-突变型星形细胞瘤相当。最近，一项通过甲基化阵列对小脑GBMs的再分析显示，HGAP的比例较高(86例患者中有25例)。需要较多的数据来确认CNS WHO分级，但目前的证据表明临床行为类似于3级。

影像学:6例的单中心经验表现显示边缘强化，缺乏中央强化，T2w表现普遍高信号。有趣的是，扩散受限和囊肿形成似乎不是这个小群体的特征。他们认为O-(2-[18氟]氟乙基)-l-酪氨酸正电子发射断层扫描[O-(2-[ 18 F] fluoroethyl)-l-tyrosine positron emission tomography]可能是这种肿瘤类型的有用工具。在儿科人群中，描述较为有限。然而，他们描述了一个8岁的女孩患有HGAP的病例，她患有顶叶肿瘤，接受了切除和放化疗，总体生存期为37个月。像PA一样，HGAP和神经纤维瘤病1型之间确实存在联系。

2.星形母细胞瘤，MN-1改变(Astroblastoma, MN-1 altered ，AB)是具有血管周围生长模式和星形胶质假菊形团的组织学特征的局限性的胶质肿瘤[a circumscribed, glial tumour with a perivascular growth pattern and the histological hallmark of an astroblastic pseudorosette]。22号染色体上MN1基因的改变被列为必要的诊断标准，并结合存在星形胶质细胞血管周围假菊形团（An alteration of the MN1 gene on chromosome 22 is listed in the essential diagnostic criteria in combination with the presence of astroblastic perivascular pseudorosettes）。2016年，Sturm等发现，在他们的队列中，大多数组织学诊断为AB的肿瘤在MN1基因处出现结构重（structural rearrangement at the MN1 gene）。该肿瘤主要发生在大脑半球，最常见的是额叶和顶叶，且女性优势明显(一项荟萃分析中39/41例)。

影像学:肿瘤通常是一种边界清楚的、位于幕上的浅表病灶，伴有实质性和囊性成分，T2w高信号，常伴有多区域易感伪影，周围很少或没有脑水肿。AB在实质性成分内表现出弥散受限和不均匀强化特征。有MN1改变的AB患者的预后数据很少，但提示局部复发频繁，但总体生存良好。据报道，该地区5年生存率为90%，10年生存率为50%。
 

近年来，我们在理解中枢神经系统(CNS)肿瘤的发病机制、行为和治疗反应的分子和遗传因素方面取得了快速进展。为了结合这种知识的动态演变，分类系统需要相应的适应。在2016版的基础上，建立世界卫生组织(WHO)第5版中枢神经系统肿瘤分类(WHO CNS5)。该版首次将分子数据集成到脑肿瘤诊断中。最新的WHO CNS5还纳入了CNS肿瘤分类分子和实用方法通报联盟(the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumour Tax- onomy，cIMPACT-NOW)的几项关键建议。2021年新更新的关键进展是在中枢神经系统肿瘤分类中更加强调分子诊断，这有助于补充现有的组织学和免疫组织化学方法。此外，WHO CNS5首次将成人型弥漫性胶质瘤与儿科型弥漫性胶质瘤区分开来。因此增加了两个新的肿瘤科(即儿科型弥漫性高级别胶质瘤和儿科型弥漫性低级别胶质瘤)。尽管这些肿瘤主要出现在儿童时期，但需要注意的是，其中一些肿瘤可能出现在成年期，通常发生在年轻人身上。同样，成人型弥漫性胶质瘤可能较少见于青少年。鉴于影像在脑肿瘤诊断中的核心作用，本文旨在更新执业神经放射影像科医生最重要的修订。我们已经关注了新的肿瘤家族和类型，在可用的情况下，通过结合详细的数据和对最新文献的回顾，提出了典型的影像学表型。

中枢神经系统肿瘤分型概述

关于WHO CNS5是如何编制的全面说明已经在其他地方提供。在这篇论文中，我们将总结分类学、命名法和分级的主要变化。图1给出了新的肿瘤类型以灰色突出显示的分类概述。

分子的时代

鉴于中枢神经系统肿瘤分子基础知识的显著进步，WHO CNS5更加强调分子分类。这细化了中枢神经系统肿瘤的分组，最终进一步确定预后和治疗分层。在临床和病理上与最新的肿瘤分类和新的肿瘤组相关的基因和蛋白质将在本文中重点介绍。WHO CNS5中越来越强调的分子谱系分析是通过扩大使用先进的病理技术来实现的。与新分类特别相关的是甲基化分析，它是肿瘤诊断的一个重要辅助手段。WHO CNS5分类的首要目标是中枢神经系统肿瘤分类的高可重复性。这可以通过组织和分子技术的多变组合来实现。因此，WHO CNS 5被提议为一种混合分类法，它很可能代表向未来日益精确的分类迈进的中间阶段。

标准化命名和分级

在WHO CNS5中，术语肿瘤“类型”取代“实体”，术语“亚型”取代“变体”（the term tumour ‘type’ replaces ‘entity’,and the term ‘subtype’ is used instead of ‘variant’.）。肿瘤按类别(如胚胎肿瘤)、家族(如髓母细胞瘤)和类型(如髓母细胞瘤、SHH激活型和TP53野生型)进行分类。此外，亚型和亚组可能被识别(例如，SHH激活的髓母细胞瘤的四个暂定亚组)。此外，WHO CNS5严格遵循雨果基因命名委员会[the HUGO Gene Nomenclature Committee(HGNC)]的基因符号系统和人类基因组变异学会(HGVS)的序列变异建议。中枢神经系统肿瘤分级现在与非中枢神经系统肿瘤分级相符，分级适用于肿瘤类型内部，而不是跨不同肿瘤类型[CNS tumour grading now conforms with grading in non-CNS tumours, with grading applied within tumour types as opposed to across differenttumour types]。为了帮助将其与以前的分类区分开来，在分级系统中，阿拉伯数字(即CNS世卫组织1级-4级)取代了罗马数字。

集成的分层诊断

在知识进步的同时，在一份分层报告中提出分子和病理参数，通过这些特征的组合实现综合诊断。新的分类保留了以前国际神经病理学学会-哈勒姆共识指南和国际癌症报告合作[the International Society of Neuropathology-Haarlem consensus guidelines and the International Collaboration on Cancer Reporting ]认可的对肿瘤类型文件的分层报告结构的使用。为了最大限度地提高分类的准确性并提高诊断的清晰度，WHO CNS5为每种肿瘤类型确立了必要和理想的标准，其中规定了哪些诊断标准的组合足以达到结论性的综合诊断。如果这是不可能的，则可以使用其他未指定的术语(NOS，如果诊断所需的信息无效)和其他未分类的术语(NEC，进行的诊断测试不是结论性的)。

具体的变化

对肿瘤的具体类别和家族的变化将是这篇手稿的其余部分的重点。这些可大致分为两类:新确认的肿瘤类型和对已知肿瘤类型的经修订的命名、家族内排位或WHO分级变化（These can be broadly divided into two categories: newly recog- nized tumour types and known tumour types with revised nomenclature, placement within families, or changes to WHO grading）。对于一些新定义的肿瘤类型，其影像学特征已经得到识别并将得到描述。