《Neurosurgical Focus》杂志2022 年7月刊载美国iversity of Virginia Health System,的 CharStylianos Pikis, Georgios Mantziaris, Purushotham Ramanathan,等撰写的《重复立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形。Repeat stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations》（doi: 10.3171/2022.4.FOCUS2294.）。

目的:

这项回顾性、单中心研究的目的旨在评估既往SRS治疗后接受重复立体定向放射外科(SRS)治疗残余脑动静脉畸形(AVM)的患者的放射影像学和临床结果。

脑动静脉畸形(AVMs)的发病率为每10万成人18例，总体的年度出血风险约为2%-3%。立体定向放射外科(SRS)是治疗脑动静脉畸形的一种较好的选择，特别是当感知到的切除风险超过了由于动静脉畸形位置、血管构造和患者并存疾病以及患者不愿接受手术的潜在获益时。SRS可作为先期治疗，也可作为不完全切除术或栓塞后的补救性治疗。然而，SRS治疗后3 - 5年，20% - 50%的患者仍有AVM。对于这些患者，补救性治疗方案包括切除术、血管内栓塞和重复SRS，单独或联合应用。在初始SRS治疗后AVM闭塞失败的患者中，55%-70%的患者接受了重复SRS治疗，而重复放射外科治疗的患者中分别有7.6%和7.4%的患者经历了出血和放射性改改变(RICs)。

本研究的目的自主确定在重复SRS治疗之前SRS治疗未完全反应的脑动静脉畸形的患者后的放射影像学和临床结果。我们还确定了在重复SRS后发生闭塞的有利预后因素，以及与出血和放射副作用相关的因素。这些信息可能有助于临床医生更好地确定重复SRS治疗AVM患者的作用。

方法:

作者评估了1989年至2021年连续接受重复单次疗程SRS治疗脑内AVM的患者的临床和影像学结果。

这项回顾性单中心研究纳入了初次单次疗程SRS治疗后进行重复SRS治疗残余AVM的患者。本文代表了我们先前发表的分析的显著更新，增加了来自新患者的数据和先前接受延长随访的分析患者的数据。4例接受体积分期或剂量分期SRS治疗的患者，以及第二次SRS治疗后未接受至少一次临床和影像学随访检查的患者被排除在外。

收集的数据包括患者人口统计学特征、相关病史、AVM和第一次和第二次SRS手术的治疗特征。第二次SRS治疗后的临床随访数据包括AVM出血、癫痫结局和AVM闭塞，以及与总体生存率、重复SRS后需要的补救性治疗和辐射毒性相关的数据。收集有关RICs的发生和治疗、放射性坏死、放射诱发的肿瘤和延迟囊肿形成的数据。

伽玛刀放射外科治疗技术的细节以前已经描述过。简而言之，Leksell U型伽玛刀使用到2001年，C型从2001年到2006年使用，Perfexion型伽玛刀从2006年开始使用。1989 - 1994年使用KULA规划软件，1994 -至今使用GammaPlan计划软件。病人在局部麻醉下安装Leksell立体定向头架，监测镇静情况。18岁以下的儿童在全身麻醉下接受手术。然后进行薄层(1毫米层厚)，T1加权轴位增强和T2加权的立体定向脑部MRI，以及双平面脑部血管造影，并将数据传输到伽玛刀计划系统。选择的边缘剂量包括定义为动静脉分流的整个畸形血管巢。初始和重复SRS程序的中位数(四分位数范围[IQR])边缘剂量均为20 (5)Gy。通常在既往SRS治疗后3到4年再次进行放射外科，并对经MRI或头部CT和数字减影血管造影(DSA)发现放射影像学上存在持续性病灶的患者进行治疗。

患者在放射外科治疗后的前2 -3年每6个月接受一次临床和放射影像学评估，之后每年接受一次。随访颅脑MRI发现畸形血管巢闭塞时要求DSA检查。AVM闭塞是基于脑部DSA未能显示畸形血管巢和早期静脉引流而确定的。在一系列19826例连续的脑部DSA操作中，报告的所有神经系统并发症的发生率为2.63%，所有卒中导致永久残疾的发生率为0.14%。因此，随访时患者可能拒绝接受脑部DSA。

脑部MRI对于鉴别AVM闭塞是非常有效的。对于拒绝行大脑DSA的患者，基于T1加权MRI上畸形血管巢增强扫描缺失和T2加权MRI上流空缺失，判定AVM闭塞。如果在放射外科治疗后3-4年的随访MRI中发现AVM残留，则对患者进行重新评估并考虑补充的治疗。

放射性改变（RICs）在随访T2加权脑部MRI上定义为畸形血管巢周围的高信号。如果无出血，伴有整体或局灶性神经功能障碍，则归为无症状性;如果神经功能障碍在保守治疗后持续存在或需要手术干预，则归为永久性。

结果:

共有170例AVM患者接受了重复SRS治疗(90例[52.9%]女性;第一次SRS治疗的中位年龄为28岁[21.5岁];第二次SRS治疗的中位年龄为32岁(22.5岁)。重复SRS治疗后，3-、5-和10年AVM的精算闭塞率分别为37.6%、57.3%和80.9%。闭塞率较高与边缘剂量≥19 Gy相关(p = 0.001)。第二次SRS治疗后，8.2%的患者发生出血，1例患者死亡。颅内出血的危险因素有年龄<18岁(p = 0.03)， 残余AVM直径>20毫米(p = 0.004)。残余AVM直径>20 mm (p = 0.04)和年龄<18岁(p = 0.04)的患者闭塞率较低。在第二次SRS治疗后，25.9%、8.8%和5.3%的患者出现无症状、有症状和永久性放射性改变(RICs)，并与第一次SRS治疗后的RIC相关(p = 0.006)。1例SRS治疗后12年发生放射诱发的脑膜瘤。

讨论

AVM闭塞

AVM闭塞对于初次SRS治疗后AVM不完全闭塞后残余脑AVM的患者，可以考虑重复SRS治疗。据报道，重复SRS治疗可导致AVM残余闭塞率在58%到71%之间。较小的AVM残余体积， AVM残余体积<1.5 cm, 4次SRS治疗后体积减少≥50%，较高的处方剂量，处方剂量>20Gy, 最大剂量>40 Gy,和男性与残余AVM闭塞率增加有关。重复SRS治疗后，颅内出血病史与残留AVM闭塞率降低相关。

在本研究170例接受重复SRS治疗的脑AVM患者中，AVM闭塞率为64.7%，第二次SRS治疗后到AVM残留闭塞的中位时间为36个月。3年、5年和10年AVM的精算闭塞率分别为37.6%、57.3%和80.9%。边缘剂量≥19Gy与较高的AVM闭塞率相关。残余AVM直径>20毫米和年龄<18岁与较低的闭塞率相关(表3)。我们的做法是在第一次或第二次SRS治疗后约3 - 4年，对开放的(patent)AVM患者进行SRS或显微手术的再次治疗。60例患者在第二次放射外科治疗后最后一次随访时有动静脉畸形残留。其中10例患者接受第三次SRS治疗，1例接受AVM切除术。此外，1例患者因残余的动静脉瘘接受显微手术切除，3例患者仍处于AVM闭塞潜伏期，3例患者拒绝重复SRS治疗。

SRS治疗后的颅内出血

脑动静脉畸形初次及重复治疗的主要目的是防止颅内出血。AVM放射外科治疗的一个主要限制是从SRS到AVM闭塞的潜伏期，在此期间仍可能发生颅内出血。重复AVM放射外科治疗后潜伏期颅内出血的年发生率在1.8% -3.7%之间，与初次SRS治疗后潜伏期颅内出血的年发生率相似。Kano等报道，重复SRS时较大的靶体积和重复SRS前较高的出血率与重复SRS后出血风险的增加相关（larger target volume at repeat SRS and higher hemorrhage rate prior to repeat SRS were associated with increased risk of hemorrhage after repeat SRS.）。在我们的分析中，11例死亡中有1例是由于重复SRS 治疗8个月后颅内出血造成的。残余AVM重复放射外科治疗后5年内出血的每年风险低于2%，与未经治疗的脑AVM的每年颅内出血发生率相当。动静脉直径>20毫米和年龄<18岁的患者在重复放射外科治疗后的潜伏期内发生颅内出血的风险增加(表5)。

放射副反应

脑动静脉畸形放射外科治疗后6 ~ 18个月通常发生RICs（放射性改变）。在一项评估脑动静脉畸形再次放射外科治疗的系统综述中，症状性RIC的平均发生率为7.4%。重复SRS后放射副反应风险增加的相关因素包括既往栓塞史、AVM较高的SM 级别、重复SRS治疗时14和12 Gy受照体积。在我们的研究中，在重复放射外科治疗后中位8个月，无症状、有症状和永久性RICs的发生率分别为25.9%、8.8%和5.3%。第一次放射外科治疗后的RIC是唯一与重复SRS后RIC风险增加相关的因素。在我们医院，短疗程的口服皮质类固醇是有症状的RIC的典型初始治疗选择。有持续症状的患者和停用皮质类固醇后拒绝手术的患者可采用更长期的皮质类固醇治疗。对皮质类固醇无反应的患者和发生皮质类固醇相关不良反应的患者可使用贝伐珠单抗治疗。在先前的一项研究中，延迟性SRS治疗后囊肿的发生率为3%，平均潜伏期为78个月，大约三分之一的患者有症状，需要手术干预。在我们的队列中，在第二次SRS治疗后中位66个月，2.4%的患者发生延迟性囊肿。1例患者出现囊肿相关脑积水，需要行囊肿腹腔分流术。

与放射外科治疗相关的恶性肿瘤

与SRS相关恶性肿瘤的风险较低。在一项对14,168名患者的多中心研究中，与放射外科相关恶性肿瘤的总发病率为6.8 / 10万患者年，这与美国和一些欧洲国家的普通人群的发病率相似。在我们的队列中，1例患者在重复放疗12年后发生与放射外科相关的无症状脑膜瘤。

结论:

重复SRS治疗是一种合理的治疗选择，特别是对于残余动静脉畸形患者。在成年患者和残余AVM最大直径小于20 mm的患者中，重复SRS与更有利的结果相关。为了增加残余AVM的闭塞率，重复SRS最好使用处方剂量≥19 Gy。

在大多数患者中，重复SRS可导致残余AVM的闭塞，并且并发症的风险较低。较小的AVM畸形血管巢、≥18岁的年龄和处方剂量预示着重复SRS治疗后AVM闭塞的可能性增加。重复SRS治疗后颅内出血和症状性RIC的发生率与初次SRS治疗后的相当。