《Progress in Brain Research》杂志 2022年1月出版[268(1):393-397]挪威Haukeland University Hospital的Jeremy C Ganz 撰写的综述《当前争议和过去的观察结果。Conclusion》（10.1016/bs.pbr.2021.10.044 ）。

本文考虑了当前的争议和过去的观察结果，这些结果目前无法解释。

1引言

这类书籍的最后一章可能是关于某个技术主题的，然后是索引。另一种结尾模式是描述在不久的将来有望出现的技术或临床进展的章节。书中所写的将不可避免地是猜测，确实是有根有据的猜测（well informed conjecture indeed but still only guesswork. ），但仍然只是猜测。另一方面，仍有一些无法解释的现象和尚未解决的辩论领域。注意这些现象和辩论可以增加理解和改善方法。因此，下面将列出一些有关的问题。

2无法解释的现象

2.1动静脉畸形

文献中很少有关于GKNS仅通过照射供血动脉来闭塞AVMs的讨论，Steiner曾报道过，并在本书的“回顾过去（r A glance at the past in this book）”一章中加以说明(Steiner等， 1972)。该病例涉及围绕两条供血动脉的单个等中心，并照射50Gy的剂量。纵观动静脉畸形手术的历史，人们普遍认为手术阻断供血动脉是一种效率低下的治疗方法，因为很难确定每一条供血血管都被阻塞(surgical occlusion of feeding arteries is an inefficient method of treatment because it is so difficult to be certain that every feeding vessel has in fact been occluded)(Awad, 1997;Northfield, 1973)。在开颅手术中，无法接近的供血动脉可能被忽略或实际上不可能被阻塞。使用GKNS，治疗剂量内所包含的每一根供血动脉应该能够闭塞。

另一方面，通常的GKNS技术需要在处方剂量范围内尽可能多地包括AVM。在辐照两根供血动脉后AVM闭塞的情况下，是否需要特别注意，以确保所有这些供血动脉都包括在高剂量照射野内?对相同体积和相同剂量的闭塞的和未闭塞的AVM进行回顾性分析，可以确定畸形附近供血动脉的受照剂量。这将决定这些照射动脉的剂量是否重要。

3三叉神经痛

1971年，Leksell发表了一篇关于两例三叉神经痛患者的杰出论文。当时的照射精准度相比今天所可能达到的肯定差得多。三叉神经根和神经节的定位是通过正侧位颅骨X光片完成的，所以这是间接的，基于三叉神经根和神经节相对于颅骨的预期位置。照射来自工业用X线设备，用于照射单个等中心。在一种情况下，射线束直径为6毫米，而在另一种情况下，射线束直径为10毫米。患者的疼痛缓解分别持续18年和17年。这怎么可能？，因为剂量远低于今天的常规所公认的?在本书的《三叉神经痛和其他头痛综合征（Trigeminal neuralgia and other cranial pain syndromes）》一章中，引用了大量证据来证明低于70Gy的剂量相对无效。然而，在这两例患者中，在17至18年内16.5Gy和22Gy的剂量,缓解了疼痛。仔细想想，

有一个可能的解释。放射影像学定位使用的是平面颅骨X线，这将无法显示邻近神经根和神经节的肿瘤。正如本书《》三叉神经痛和其他头痛痛综合征》章节中提到的，我们知道，小于20Gy的破坏肿瘤的剂量可以缓解脑膜瘤和上皮样囊肿所致的三叉神经痛（relieve trigeminal neuralgia in both meningiomas and epidermoids.）。

4视觉通路前分

已被普遍接受的是，治疗靶区接近视觉通路前分时，必须保护视力。多年来的争论主要是关于可耐受的剂量。可接受剂量在8Gy和15Gy之间变化(Ganz等，2010年)。然而，对于最大安全剂量以及如何计算仍然没有共识。有人建议，利用GammaPlan中可用的工具，可以很容易地绘制这些路径的体积，并计算出最大剂量和受照剂量的体积。这对现在的作者来说是有用的。然而，在一系列脑膜瘤患者中，记录了一个相当令人惊讶的发现(Ganz等， 2010)。

这涉及到三例靠近视觉通路前分的脑膜瘤患者，患者都有一侧几乎失明。病人们接受了这样一个事实:尽管人们会尽一切努力来保护正常的视力，但却不会试图去保护几乎失明的眼睛的视力。在这三个病例中，肿瘤都环绕着视神经。然而，在这三例患者中，尽管接受的剂量远远超过正常可接受的剂量，视力实际上得到了改善，如本书中《脑膜瘤》一章所述。这不是唯一的意外发现。

在这本书的《眼科适应证》一章中提到了患有视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤的患者接受GKNS治疗后视力得到了改善。根据这些发现，视力恶化似乎不仅仅涉及神经纤维的剂量。这些目前反常的发现似乎为进一步的研究提供了合理的基础。

5耳蜗受照剂量

对于在GKNS治疗之前听力良好的前庭神经鞘瘤患者，人们普遍认为耳蜗的受照剂量与保存有效听力密切相关。然而，在该区域的其他肿瘤，如脑膜瘤或面神经鞘瘤，接受治疗后，在剂量高于前庭神经鞘瘤的可接受剂量后，耳蜗似乎仍能保持听力。这怎么解释呢 ？

5.1坚持辩论

在GKNS学术团体中有许多持续的争论，我们将对此进行概述。作者提出了其中的两种观点，并提出了自己的观点。加入这一节的理由是，分歧最好通过讨论来解决，而不是被忽视。

6分割

正如本书前面所述，伽玛刀被设计成一种外科手术器械，既可以进行集中治疗，又可以避免一般外科并发症如出血和感染，也可以避免神经外科的特殊并发症，包括情绪紧张、功能丧失和脑脊液漏。它也避免了全身麻醉的风险。任何开放式手术的成功与否都与病变的大小及其与邻近结构的关系有关。总有一些条件是不可操作的，但希望随着经验的增长和研究的扩大，可操作的范围可以扩大。尽管如此，在任何特定的时间，应该采取的行动都是有限度的。在GKNS的情况下，这些限制之一是可以接受用有效的治疗剂量安全治疗的体积。

1993年发表的一篇最重要的论文表明，虽然单次放射外科适合良性病变，但不适合恶性病变的治疗，特别是脑转移瘤。Hall和Brenner，这篇论文的作者是非常杰出的同事，他们的观点引起了广泛的注意和尊重(Hall和Brenner, 1993)。然而，28年后，仍没有明确明确的证据表明分割GKNS优于治疗在转移瘤治疗中单次疗程的优势。此外，证明单次疗程治疗成功的文献是广泛的。如前所述，在没有任何令人信服的益处证据的情况下，治疗较大病变的愿望一直是使用分割的动机。另一方面，分期而非分割治疗的益处实际上是有说服力的。

也有人认为，分割GKNS可能有利于垂体区域及其周围肿瘤、前庭神经鞘瘤和颅底脑膜瘤的治疗。如各章所述，对于分割的好处的证据仍然不确定。本文作者认为，ICON伽玛刀的主要优点在于，它将促进分割治疗，可以使其比目前更为广泛地得到应用。

7 排斥与包容（Either/Or versus both/And ）

GKNS（伽玛刀放射外科）被用于治疗复杂疾病，对这些疾病有多种不同的治疗方法。生活中一个令人遗憾的事实是，当涉及不同专业的治疗时，不同专业的成员有一种竞争而不是合作的倾向。逐渐倾向于由不同专业的团队来管理神经外科疾病，这是朝着正确方向迈出的一步。然而，这是以在同一医疗机构内相关专业有代表为前提的。但情况并非总是如此。这曾经是AVM的一个问题，但随着时间的推移，GKNS已经成为一种普遍接受的治疗方法。此外，颅底脑膜瘤的治疗越来越被认为是外科与放射外科的结合。

有两个情况正好相反。第一种是前庭神经鞘瘤。在这本书的前庭神经鞘瘤一章中，有明确的证据表明，尝试执行大肿瘤全切除不再是一个合适的替代治疗方案。外科与放射外科的合作达到最佳效果。然而，这还没有被普遍接受。

更明确的表达是反对用放射外科治疗脑干海绵状血管畸形。有许多外科研究系列已经取得了相当大的改进管理。然而，已发表的证据表明，GKNS在这种情况的治疗中也发挥了作用。

此外，有一致的证据表明，不论治疗方法如何，治疗结果与患者的治疗前状况密切相关。然而，有许多外科医生撰写的文章，一方面批评使用GKNS作为一种应被回避（be avoid）的治疗方法，同时对在最好的医生所进行的显微手术所产生的相当多的并发症轻描淡写（underplaying the considerable complications attending microsurgery in the very best hands）。

期望每个人都同意是不可能的，但如果持有不同意见的人愿意讨论他们的分歧，从而改善管理，这将会是有益的。

8结论

在神经外科患者的安全管理方面，伽玛刀放射外科（GKNS）做出了卓越的贡献。希望进一步的研究和不断发展的技术将进一步改进这项技术，并传播这种方法，以使任何需要它的患者都可以得到其治疗。