《Radiol ogy and Oncology》杂志2022年8月14日刊载[56(3):267-284.]澳大利亚The University of Sydney的 John F Thompson , Gabrielle J Williams, Angela M Hong撰写的《放射治疗黑色素瘤脑转移：系统综述。Radiation therapy for melanoma brain metastases: a systematic review》（doi: 10.2478/raon-2022-0032.）。

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背  景

脑转移瘤在晚期黑色素瘤患者中很常见，在诊断为IV期后的第一年发病率为20% - 30%，在3年后发病率为30% - 40%，在尸检系列中发病率高达73%。对于未经治疗的有症状的脑转移瘤患者，报告的平均生存时间从几周到几个月不等。黑色素瘤脑转移患者的预后比其他实体瘤脑转移患者的预后更差。治疗黑素瘤脑转移瘤的两种主要放疗技术是全脑放疗(WBRT)和立体定向放疗(SRS)。由于WBRT的益处明显有限，近年来它在很大程度上已不再受欢迎，而SRS却获得了青睐，尤其是现代成像技术使较小的病变在出现症状之前就能得到较早的识别。

黑色素瘤脑转移的其他治疗方案包括手术和全身治疗。使用免疫检查点抑制剂和BRAF靶向药物的较新的全身疗法已经显示出对静态黑色素瘤患者的显著疗效，越来越多的证据表明它们可以有效治疗脑转移瘤。手术、放射治疗和全身治疗的联合治疗，有时是连续的，有时是同时进行的。鉴于治疗方案和排序的复杂性，许多当代临床管理指南建议针对个别患者的多学科咨询。

手术可快速缓解症状，对于手术可触及部位的单个或少数目2-3个病灶或较大的有症状转移瘤，手术可能是首选的治疗方法。对于转移瘤较小、多发病灶或手术无法触及的病灶，SRS治疗可作为手术切除的局部治疗的替代方案。虽然WBRT在过去是一种常见的治疗方法，但在今天使用的频率要低得多。通常只用于在全身治疗过程中发生脑转移瘤的，不适合进一步手术或SRS治疗的患者。由于很少进行精心设计的随机对照试验，因此评估放疗治疗黑素瘤脑转移疗效的证据基础一直很薄弱。因此，临床实践指南主要是基于低水平的证据或共识意见，所以，建议存在很大差异。

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USA指南建议，一些患者应接受全身治疗作为其唯一的初始治疗方式，除非有颅内进展，否则不需要脑定向局部治疗，并建议许多患者需采取联合治疗方式。

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欧洲指南推荐联合免疫治疗或靶向治疗作为首选的初始选择，他们基于共识的建议是使用SRS治疗黑色素瘤脑转移瘤，但当SRS不可行时则采用手术治疗，将WBRT限制在没有全身治疗或局部治疗选项的患者。

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澳大利亚指南提供了一个实践点，与欧洲关于使用全身药物治疗的意见一致，并建议将其视为无症状患者的一线治疗;然而，基于证据的建议是，对于单个或寡脑转移病变的患者应考虑SRS治疗，而WBRT可用于姑息性治疗。另一个实践点指出，建议对在非重要功能区或有症状转移瘤的区域，直径>1cm的脑转移瘤进行手术切除。

本系统综述的目的是分析所有已发表的研究结果，这些研究记录了RT治疗黑色素瘤脑转移的结果，而不采用全身免疫疗法或靶向治疗。此次审查的目的是为评估黑素瘤脑转移瘤患者的前期全身治疗结果提供一个基准。全脑放疗(WBRT)，或是立体定向放射外科(SRS)治疗，是治疗黑色素瘤脑转移放射治疗(RT)的既定组成部分。然而，比较两种放疗方式的结果、优点和缺点的证据很少，几乎没有进行过随机对照试验。这导致了相当大的不确定性和不一致的指导方针建议。

目前的系统综述确定了112项研究报告了接受RT治疗的黑色素瘤脑转移患者的结果。其中3项为随机对照试验，但只有1项规模足够大，值得考虑。大多数证据来自非随机研究，或是特定治疗系列，或是疾病队列。只有32项研究报道了确定性治疗选择的标准，这些研究的质量各不相同。

从诊断为脑转移瘤时起，单纯WBRT后中位生存期为3.5个月(IQR 2.4-4.0个月)，单纯SRS治疗后中位生存期为7.5个月(IQR 6.7-9.0个月)。患者的总体生存率随着时间的推移而增加(1989年以前到2015年)，但在特定的治疗组中不明显。

02

结  论

这些生存评估为确定近期采用的系统性治疗方法(靶向治疗或免疫治疗)对黑色素瘤脑转移瘤的增量收益提供了基线。

一项随机试验和许多观察性研究报道了接受RT治疗的黑色素瘤脑转移患者的生存结果。单独WBRT和单独SRS治疗的中位生存时间分别为4个月和8个月。对于那些选择接受放疗之外的手术的患者，生存期有5 - 7个月的改善，然而，这可能反映了选择基线预后较好的患者相对于未接受手术的患者的趋势。虽然本综述中包括的大多数研究都不是确定干预疗效的最佳研究，但它们提供了目前唯一可用的证据。考虑到较新的全身疗法在转移性黑色素瘤治疗中的疗效提高，目前单独放疗在黑色素瘤脑转移治疗中的作用减弱，单独放疗的大规模试验或队列研究将被认为是不道德的。

因此，本系统综述回顾了各种形式的放疗加或不加手术，为衡量现代全身疗法与放疗加或不加手术治疗黑素瘤脑转移患者的增量效益提供了基线估计。

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