基本概念

 

直肠癌通常定义：为发生在距肛门缘12～15cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。 

 

Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。

 

当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段， 尚不能推荐为标准的治疗手段。

 

 

直肠癌放疗适应证

 

①临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放（化）疗；

②病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；

③有远处转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；

④本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；

⑤本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

 

 

直肠癌放疗的定位

 

①定位前尽量排空直肠；

②定位前1h排空膀胱，饮入1000ｍｌ饮用水并憋尿，以充盈膀胱（可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道）；

③定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区；

④对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位；

⑤建议体膜固定；

⑥对于直肠癌术前放疗或行DIXON术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mile’s术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕；

⑦CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中１ ／ ３段；层厚 ５ ｍｍ 扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管； 

⑧对直肠下段癌、或 ＭＲＦ＋者、或 Ｔ４ｂ 者同时行MRI定位（有条件的放疗中心），将定位MRI与定位 CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算；

⑨定位MRI序列应该包含小野高分辨率 Ｔ２ＷＩ 成像等。

注：［①—⑦ １级证据，⑧—⑨ 2A级证据］。

 

 

直肠癌术前放疗的靶区定义

 

①GTV：包含直肠 ＭＲＩ/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁 ＥＭＶＩ （壁外受侵血管）。 

 

GTVnd：包含直肠ＭＲＩ/盆腔 CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。 

 

②CTVp：特指原发灶的临床靶区，包括原发灶头脚方向外扩 ２ ｃｍ 的范围（２Ａ 级证据）。 

 

CTVp的特殊形式：对Ｔ４ｂ侵犯前列腺/精囊腺者，ＣＴＶｐ亦要包括受侵前列腺／ 精囊腺外扩 １～ ２ ｃｍ。对 Ｔ４ｂ 侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩 １～ ２ ｃｍ，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成 ＩＴＶ （２Ａ 级证据）。

 

对 Ｔ４ｂ 合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，ＣＴＶｐ 要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝（２Ｂ 级证据）。 

 

③CTV及CTV的亚分区：特指高危淋巴结引流区及高危复发区，考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放１.0～１.5ｃｍ。 

 

亚分区如下:

a. 骶前区：骶骨前方区域，包括腹部骶前区⁃ＰＳ Ｓ （青色） 和盆腔骶前区⁃ＰＳ （淡蓝色）（２Ｂ 级证据）；

b. 直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃Ｍ（深绿） ；

c. 髂内淋巴引流区⁃ＬＬＮ Ｐ （黄色）；

d. 闭孔淋巴引流区⁃ＬＬＮ Ａ （紫色）；

e. 髂外淋巴引流区⁃ＥＩ （灰白色）；

f. 腹股沟淋巴引流区⁃ＩＮ （黄褐色）；

g. 坐骨直肠窝⁃ＩＲＦ （天蓝色）； 

h. 肛门括约肌复合体⁃ＳＣ （桔色）

（ｂ⁃ｈ:１ 级证据）。 

 

④PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7～１.0ｃｍ，头脚方向外扩1ｃｍ，不包括皮肤，建议三维外扩（１ 级证据）。

 

 

CTV 勾画建议

 

根据直肠癌Ｔ/Ｎ分期和位置的的勾画建议

 

 

肛门周围皮肤或下 １/３阴道受侵， 可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区 （2B级证 据）。 

 

高危淋巴结引流区及高危复发区边界定义及图谱（CT层厚0.5cm，俯卧位）

 

勾画图谱

 

 

 

 

 

 

 

 

直肠癌R0根治术后放疗靶区定义

 

①CTV：包括瘤床、吻合口（DIXON术）、会阴瘢痕（Ｍｉｌｅ′ｓ 术）、术后高危淋巴结引流区及高危复发区（1级证据）。

 

②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：参照术前放疗该区域的定义

ａ．骶前区：骶骨前方区域⁃PS；

ｂ．直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃Ｍ；

ｃ．髂内淋巴引流区⁃ＬＬＮ Ｐ；

ｄ．闭孔淋巴引流区⁃ＬＬＮ Ａ；

ｅ．髂外淋巴引流区⁃ＥＩ；

ｆ．腹股沟淋巴引流区⁃ＩＮ；

ｇ．坐骨直肠窝⁃ＩＲＦ；

ｈ．肛门括约肌复合体⁃ＳＣ。

 

③PTV：CTV左右、腹背方向外扩0.7～1cm，头脚方向外扩1cm，建议三维外扩（１ 级证据）

直肠癌R0根治术后CTV勾画建议（3级证据）。

 

 

 

危及器官定义及勾画推荐（1级证据）

 

 

 

直肠癌放疗的剂量和分割(术前/术后放疗）

 

①处方剂量：

９５％PTV接受最低剂量为DT45～50Gy分25次5周完成，或 ＤＴ５０.４Gy 分 ２８ 次 ５.５周完成。或全盆腔照射 ＤＴ４５Gy 后缩野至直肠系膜区（或瘤床或将上界缩到骶3水平）补量至 ＤＴ５０．０～５０.４Gy（１ 级证据）。 

 

②PTV剂量限制：

≤５％ 的PTV体积接受 ≥110％处方剂量；≤10％的PTV体积接受≥１０７％处方剂量；PTV内最高剂量＜115％处方剂量；高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；PTV内最低剂量≥９３％处方剂量（１ 级证据）。 

 

③推荐同步化疗：

方案一：氟尿嘧啶持续静脉滴注，225mg/ｍ２/24h，５、7ｄ /周，放疗日或放疗第1天至最后1天； 

方案二：卡培他滨825mg/ｍ２，2次/ｄ， 5ｄ/周， 放疗日； 

方案三：氟尿嘧啶400mg/ｍ２，静脉推注＋四氢叶酸钙20mg/ｍ２，静脉推注，放疗第1和第5周的1～4ｄ （1级证据）。

 

危及器官剂量限制（1级证据）

 

 

 

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内容来源：

《直肠癌术前、术后适形、调强放疗靶区勾画共识与图谱》中华放射肿瘤学杂志，中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会 作者： 唐源 金晶 朱远 刘士新 袁响林 王文玲 王小虎 章真 田野 高远红张红雁 蔡勇 依荷芭丽·迟 蒋力明 刘正 文碧秀 张大昕 于大海 吴君心 林少民 石梅 李晔雄