肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率居恶性肿瘤之首。小细胞肺癌（SCLC）约占全部肺癌的15%，是一种侵袭性强、增殖迅速的恶性肿瘤。

由于小细胞肺癌（SCLC）进展迅速，目前对其的治疗的预后较差，约2/3的患者疾病初诊时已经到了广泛期（即出现了远端器官或淋巴结转移），根据相关统计，这类患者5年平均生存率只有3%。 

总体而言，放疗在局限期和广泛期SCLC治疗中一直发挥着非常重要的作用。而对于广泛期SCLC患者，目前临床推荐的治疗主要是以全身治疗为主。

对于广泛期小细胞肺癌是否有必要开展预防性脑照射（PCI）或胸部巩固治疗，近日复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心 朱正飞 教授在接受肿瘤瞭望的采访中进行了详细解答。

朱正飞 教授

复旦大学附属肿瘤医院放疗科

| 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤学博士，放疗科主任医师，硕士生导师；复旦大学胸部肿瘤研究所 副所长

| 中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员会常委、中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委 委员、中国医药教育学会肿瘤放疗专委会副主任委员、中华医学会放射肿瘤分会肺癌学组委员/免疫学组委员、中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员青年委员/上海市医学会放射治疗专业委员会青年委员、国际肺癌研究协会（IASLC）会员

| 入选上海市浦江人才计划，上海市卫健委“医苑新星”杰出青年医学人才计划；2012.3至2014.3在美国MD Anderson肿瘤中心以访问学者身份进修学习两年

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朱正飞教授表示，预防性脑照射（PCI）的研究跨越十年，成就了其在SCLC治疗中的独特地位。

追溯研究历程，最早是2007年发表在《NEJM》的一项EORTC研究，证实了广泛期SCLC患者经过全身治疗达到CR/PR后采用PCI可延长患者总生存。然而十年后，日本发表在《Lancet Oncol》上的一项Ⅲ期随机对照研究却显示，即使广泛期SCLC患者前期颅外病灶治疗有效，PCI也无法改善患者生存，引发了巨大争议，造成《NCCN指南》将PCI在指南的证据级别由1级调降为2A级。

探讨这背后的原因，就不难发现2007年发表的EORTC研究存在两大缺陷：

• ①患者PCI前并未通过核磁共振成像（MRI）进行基线筛查。根据复旦大学附属肿瘤医院放疗中心2008年世界肺癌大会披露的数据来看，颅外完全缓解的SCLC患者约有21%存在脑转移，推及EORTC研究，在缺乏MRI筛查的前提下，很多患者极有可能在参与研究时就已发生脑转移，因此在该研究的PCI设置不完全成立，存在治疗性放疗的患者。

   

• ②治疗期间未采用脑部MRI常规随访。1999年《NEJM》的一项研究显示SCLC患者PCI后脑转移比例为33.3%，未行PCI则高达58.6%，同样推及EORTC研究，在MRI随访缺失的前提下，患者脑转移无法及时发现，也就无法及时采取挽救治疗，尤其是对于未行PCI的对照组的挽救治疗缺失更为严重。

反观日本的研究，恰好弥补了这两项缺陷，在入组前排除了存在脑转移的患者，提高了总体疗效；且通过MRI随访对出现脑转移的患者及时采取治疗措施，进而改善了生存，缩小了两组的差异。

鉴于此，《NCCN指南》对开展预防性脑照射（PCI）的推荐是：若有条件实施MRI随访，则可免除PCI；否则需要实施PCI。

此处需要提醒大家，上述研究均来自免疫治疗时代前，而如今免疫治疗带来的获益大大超过化疗，因此在实施免疫治疗后，朱正飞教授个人认为PCI无需常规使用。

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关于胸部巩固放疗，在早年临床普遍认为广泛期SCLC无法治愈，通过分析发现患者进展的主要部位在胸部原发病灶和区域淋巴结。

发表在《柳叶刀》主刊上的CREST研究就此展开巩固放疗研究，对完成4-6周期EP化疗缓解的广泛期SCLC接受或者不接受胸部放疗的局控率和生存获益情况进行比较，发现对胸部原发病灶和区域淋巴结采用35 Gy/10 f巩固放疗后较对照组改善2年总体生存率（13% vs. 3%, P=0.004）。

由于该研究主要研究终点1年生存率并未达到预设终点，因此是阴性结果。但是该研究2年生存率的巨大提高，使之获得了指南2B级推荐。

需要提醒大家，CREST研究也诞生于免疫治疗时代之前。今天IMpower133研究、CASPIAN研究等先后在免疫治疗领域取得了重要进展，然而是否要继续联合放疗、如何放疗仍缺乏证据。

目前不仅要考虑放射治疗和免疫治疗的毒性反应的叠加，也要考虑对可见病灶的巩固性放射治疗是否会对患者整体免疫功能产生影响，进而影响免疫治疗疗效。

朱正飞教授指出，希望放疗科的医生不要急于求成的在SCLC免疫联合化疗的基础上联合放疗，而需要去研究SCLC一线免疫联合化疗失败复发的表现，根据具体表现确定常见的复发部位和复发时间，再决定后续是否采用干预性的治疗手段。

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需要补充的是，CASPAIN研究和IMpower133研究已证实，化疗联合免疫治疗（PD-L1抑制剂）可以进一步延长广泛期SCLC患者的总生存期（OS），并改写了临床实践指南。

2021版《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》推荐化疗联合PD-L1抑制剂一线治疗广泛期SCLC患者。

如果广泛期SCLC患者一线化疗获得完全缓解或者部分缓解且一般状态良好，建议采用胸部放疗局部巩固治疗胸部残余病灶。CREST研究结果证实，在化疗后达缓解的广泛期SCLC患者中，胸部放疗可改善中位无进展生存期（PFS）、OS，并降低50%胸部复发风险和提高2年总生存率。

此外，如果广泛期SCLC患者有局部症状（如重度疼痛的骨转移和有症状脑转移），建议立即采用立体定向放疗等模式的局部放疗。