脑胶质瘤分为四级，一、二级为低级别脑胶质瘤，三、四级为高级别脑胶质瘤（High-grade glioma, HGG），其中高级别胶质母细胞瘤（四级）占比超过50%，恶性程度最高，预后效果极差。

 

大多数高级别胶质瘤采用组合方法治疗，即初次手术后行辅助术后放射治疗和辅助化疗。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长患者生存期。

 

根据国家神经系统疾病临床医学研究中心组织发布的《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020版）》，本文整理总结了高级别胶质瘤的放疗时机、放疗剂量、靶区勾画原则，以及放疗联合化疗治疗方案。

 

《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015版）》指出，2个多中心III期临床试验结果发现，术后放疗组生存时间延长，生存时间与放疗开始时间密切相关。

 

《胶质瘤放疗中国专家共识（2017）》指出，鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高，增殖速度快，推荐术后应尽早（小于6周）进行放疗（3级证据）。

 

 

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放疗时机

 

 

手术是基础治疗，放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段，高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。

 

高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。

 

2

放疗技术

 

推荐采用三维适形（3D-CRT） 或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。

 

3

放疗剂量

 

推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy，1.8-2.0Gy/次，分割30-33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1级证据）。

 

尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，最大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

 

4

靶区确定

 

高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是最初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区。

 

美国肿瘤放射治疗协会（RTOG） 推荐 CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm 区域，给予46 Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2 cm，剂量增至60 Gy。

 

2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐MRI T1增强或 T2/FLAR异常信号为GTV，外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV，而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV 103。CTV外扩3-5mm形成PTV；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量区（Boost：14 Gy/7 f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。

 

II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

 

靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量，应参考术前、术后MRI，正确区分术后肿瘤残存与术后改变。

 

在临床实践中，医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

 

 

▲图 /《中国脑胶质瘤临床管理指南(2020版)》指南推荐意见汇总

 

5

放化疗联合治疗

 

①胶质母细胞瘤  

 

强烈推荐成人初治者放疗联合替莫唑胺（75 mg/m2）同步化疗，并随后６个周期替莫唑胺 辅助化疗，在放疗中和放疗后应用替莫唑胺，显著延长患者生存期（1级证据），这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显（2级证据）。

 

② 间变性脑胶质瘤

 

对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感（1级证据），放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（1级证据），目前替莫唑胺对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效（2级证据），而且副反应更少。

 

目前两项关于替莫唑胺、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的大型临床随机试验研究，正在进行中，中期结果显示：对于无1p/19q联合缺失者，放疗联合12个周期替莫唑胺化疗，显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关，IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者，临床预后最差，应加强放化疗强度，在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

 

此外，《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020版）》指出，间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合替莫唑胺同步和（或）辅助化疗等。

 

 

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目前，标准化方案（又称STUPP方案或者5/28方案）（该方案分为放化疗同步期和辅助化疗期）仍是初治高级别胶质瘤的术后标准方案。

 

放疗是主要的辅助治疗手段，放疗在改善肿瘤患者生存中获得临床肯定，但副反应方面仍不可忽视。

 

临床研究针对高剂量挽救性再放疗、大分割立体定向放射外科、伽玛刀、PTEN突变rGBM患者的肿瘤电场治疗（TTFields）、放疗联合贝伐单抗等方面探索了初步的疗效、安全性及潜在获益人群。同时，对于不同时段放疗，免疫联合贝伐单抗的大分割立体定向放疗以及无创感应磁热疗也进行了初步的疗效探索。

 

| 注

本文仅供医学人士参考

| 参考资料

1. 《中国脑胶质瘤临床管理指南(2020版)》、《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015版）》、《胶质瘤放疗中国专家共识（2017）》、