《Brain Tumor Research and Treatment》 2022 年7月刊载[10(3):190-194.]韩国大田Chungnam National University Hospital的Sang Hwa Lee , Kyung Hwan Kim  , Han-Joo Lee ,等撰写的病例报道《立体定向放射外科治疗脑膜瘤后的放射诱发的巨大海绵状血管瘤。A Huge Radiation-Induced Cavernous Hemangioma Following Stereotactic Radiosurgery for Meningioma: A Case Report》（doi: 10.14791/btrt.2022.0020.）。

放射诱发海绵状血管瘤(RICHs)作为常规放射治疗后的晚期并发症已得到越来越多的报道。立体定向放射外科(SRS)治疗后的RICH是极其罕见的，很少有病例报告显示其特性。

患者女性，72岁，神经功能障碍进展。她于2013年前因脑膜瘤接受肿瘤手术，并两次接受SRS治疗残余肿瘤。新发现肿块大小4.3 cm，呈不均匀强化，伴有严重脑水肿。经手术切除，病理检查发现有机化性血肿（organized hematoma）。最后，根据放射影像学和组织学检查结果以及多次放射外科史，SRS诊断为RICH。本文讨论了SRS治疗后RICH的临床、影像学和组织学特征。

引言

立体定向放射外科(SRS)是治疗颅内脑膜瘤的一种公认的治疗方式。辐射诱发肿瘤被广泛认为是辐射照射的一种风险。放射诱发海绵状血管瘤(RICHs)作为常规放射治疗(RT)后的晚期并发症已被越来越多地报道。与新生散发海绵状血管畸形相似，RICH在MRI上表现为爆米花样含铁血黄素边缘强化病变，组织学检查为富含血管的出血性病变[RICH is a popcorn- like enhancing lesion with a hemosiderin rim on MRI, and is a vascular-rich hemorrhagic lesion on histologic examination]。最近的一些研究探讨了放疗后RICH的临床特征、出血风险和组织学特征。然而，SRS后的RICHs是罕见的，很少有报告显示其性质。在此，我们报告一例在反复SRS治疗部分切除脑膜瘤后发生的巨大的RICH。

病例报告

患者为女性，72岁，表现为头痛、失语（aphasia）、认知功能进行性下降。她于13年前在另一家医院因蝶骨嵴脑膜瘤接受开颅手术。肿瘤为6厘米大小的大血管肿块，与大脑中动脉粘连严重，已部分切除。组织学检查显示为纤维性脑膜瘤。术后6个月，用(Elekta Instruments公司)伽玛刀放射外科(GKS)治疗残留肿块。肿瘤体积为12.3 mL，在50%等剂量线下，处方剂量为13 Gy(图1)。GKS治疗后3年，除2厘米大小的结节状突起病灶逐渐增大外，肿瘤缩小并稳定。在第一次GKS (15Gy, 50%等剂量线)后3年，使用GKS对结节性病变进行二次再照射。病灶恢复顺利，此后病情稳定，直到有神经症状就诊前一年进行最后一次MRI检查。在我们诊所，MRI是完成后发现一个4.3厘米大小的不均匀增强肿块，具有盐和胡椒的外观。病变周围伴严重脑水肿。影像学发现部分含铁血黄素边缘和囊性退变(图2)。时间间隔为第一次GKS 治疗12.5年，第二次GKS治疗 9.5年。在这种情况下，应对血栓性动脉瘤或获得性血管畸形作评估。故行脑血管造影，未见与肿块(影像学隐蔽性病变)有血管连接。她通过与第一次手术相同的手术通道接受了显微手术。手术中，病灶呈紫红色，界限清楚。病变被膜厚，有弹性，血管高度发达。病灶内部充满有组织的血肿、钙化和无存活成分的肉芽组织(图3)。病灶完全切除，患者症状立即缓解。组织学检查显示有钙化和机化血肿，未见肿瘤组织。平滑肌肌动蛋白免疫组化染色显示厚包膜层有肌束(the histologic examinations revealed organized hematoma with calcification and acellular materials,and no tumor tissue. Smooth muscle actin immunohistochemical staining revealed muscle bundles in the thick capsule layer. )。最后，根据影像学及组织学检查结果及多次放射外科史，我们认为病灶为RICH。术后6个月，患者病情稳定，无神经功能障碍。

图1。接受初次立体定向放射外科治疗的手术切除后的残留脑膜瘤的影像学图像(A和B)。初次立体定向放射外科治疗3年后，除海绵窦附近有结节状突起外，肿瘤几乎完全缩小(C和D）。

图2。放射诱发海绵状血管瘤(RICH)的影像学表现。RICH表现为爆米花样外观，不均匀强化，部分有含铁血黄素边缘，类似于新生海绵状血管瘤;此外，具有分叶状实性成分的单房囊性区域和突出的周围脑水肿也是RICH的特征。A:钆剂增强T1加权序列。B: T2加权序列。

图3。放射外科治疗后放射诱导海绵状血管瘤(RICH)的术中及组织学表现。A: RICH位于左中颅窝，表面清晰，无明显血管结构(白色星号)。B:厚包裹(白色箭头)高度富血管化，包裹住机化血肿(白色星形)、钙化和非细胞肉芽组织。C:显微镜下，RICH显示血肿样区域，没有存活的肿瘤组织，扩张的薄壁毛细血管充满血栓血液(H&E, 40)。D:未见良好机化的血管组织呈现平滑肌肌动蛋白(SMA)免疫组化染色，而较厚的包裹有染色并得到描述(黑色星号;SMA, 40)。

讨论

RICH（放射诱发海绵状血管瘤）被认为是一种散发性海绵状血管瘤，是脑放射治疗的晚期并发症。RICH主要发生在儿童时期接受颅照射治疗血液学恶性肿瘤的患者，如急性淋巴细胞白血病、髓母细胞瘤、胶质瘤或动静脉畸形。放疗后RICH的发生率随时间的推移而增加，10年为3%-4%，20年为7%-14%，25年约为60%。放疗后检测到RICH的中位时间为8-12年，在老年接受放疗的患者中，潜伏期似乎较短。多项研究表明，患者接受放疗时年龄越小，多发RICH的可能性越高，但不能预测出现症状或出血风险。皮层部位的RICHs在诊断时不太可能出现症状，且出血风险较低。Keezer等收集了先前报道的RICH病例(n=84)，认为辐射剂量与RICHs出血等症状表现可能成反比关系。在成人中，有报道称放疗后出现少量RICH，其发育机会似乎与剂量有关。大多数RICHs是无症状的，最常见的症状是有症状的患者癫痫发作。一些研究建议观察等待无症状的RICH，保留手术切除以治疗有症状的生长或出血转化。目前，SRS治疗被广泛用于治疗各种脑部病变，包括脑肿瘤和血管畸形。然而，高剂量辐射可能会引起脑水肿、离子坏死、反应性胶质细胞增生和毛细血管扩张，如早期和晚期辐射诱导的效应。SRS向一个小的靶区发射高剂量的辐射，导致靶区缩小，从而在病灶中心形成一个小空洞。一些作者推测RICH可能不是源于辐射诱导的血管畸形，而是源于局域高剂量辐射导致的肿瘤收缩引起的空洞损伤。腔隙性病变会充满血液和局部炎性物质，逐渐形成稳定的血肿。RICHs中薄壁缺陷血管增生和噬细胞聚集可能是与辐射相关的改变，而不是新生海绵状血管瘤的表现。此外，大多数RICHs在MRI上表现为混合强度，增强的囊性和/或实性成分和不完整的含铁血黄素边缘，这与新生海绵状血管瘤不同。

多位作者报道了SRS治疗多种病变后的RICH，包括转移性脑瘤、松果体细胞瘤、动静脉畸形和前庭神经鞘瘤。Nagy等在425例(0.7%)接受GKS治疗的良性脑膜瘤患者中观察到3例RICHs。他们分析了SRS治疗后发展为RICH的风险估计，5年后为0.2%，15年后为0.9%。RICH形成部位的辐射剂量没有变化趋势(6、10和18 Gy)，但未报道原始病变的边缘剂量。在他们的研究中，2例患者无症状并保守治疗，另外2例患者有症状。这两个无症状的病变在随访期间增大。在我们的患者中，在原始脑膜瘤边缘两次照射的累积剂量估计为28Gy。这一剂量相对高于其他报告中使用的剂量。目前报道的包括本病例在内的SRS治疗后RICHs的位置与SRS治疗的位置相同或接近，SRS治疗的位置存在原始病变。此外，大多数RICHs在SRS治疗后体积增大和/或引起显著脑水肿。因此，我们仔细考虑，源自高剂量照射野的srs治疗后RICHs，即RICHs与原始肿瘤位置相同，而不是与正常脑实质位置相同，应与普通RICHs相区分。这一假设有待于进一步的研究。

在我们的病例中，经GKS治疗的肿瘤在症状出现前一年得到了很好的控制，并且没有表现出出现RICH的征兆。我们患者的RICH相对较大，显示其生长迅速，并伴有进行性神经症状和体征，以及严重的脑水肿。对于巨大的、快速生长的、有症状的RICH，手术切除是必须的，以减轻肿块效应和证实组织学。临床医生应考虑SRS治疗后随访期间，特别是多次SRS治疗后，发生这种罕见病理的可能性。